一生中骨流失总量可达50%：骨质疏松症防治，莫待银发之时

骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是一种骨骼代谢性疾病，主要表现为骨量减少、骨微观结构退行性变化，常伴随有长期疼痛、骨质疏松性骨折等并发症。OP按病因可分为原发性和继发性两类，其中原发性OP又分为I型和II型，前者即绝经后骨质疏松症，见于绝经后女性，后者即老年骨质疏松症，见于老年人；继发性OP常由内分泌代谢疾病或全身性疾病引起。本文聚焦原发性I型（绝经后骨质疏松症）与II型（老年骨质疏松症）。

骨质疏松症危害高于普遍认知

1.1 发病机制简介：骨形成与骨吸收失衡

长期以来，公众对于骨质疏松症发病的认识都停留在缺钙、缺维生素D的问题上，但事实上，尽管钙和维生素D确实是防治OP的基础用剂，其发病机制却远比此复杂。了解骨质疏松症的发病机制不得不提到两个概念——骨形成和骨吸收。骨形成是新骨形成的过程，与人体中的成骨细胞密切相关；而骨吸收是骨质被分解吸收的过程，与破骨细胞密切相关。

正常状态下，骨形成和骨吸收的过程在骨骼中形成动态平衡，保证骨骼的构建、塑形和重建，使骨骼具有足够的刚性和韧性维持骨强度。但随着年龄的增长，骨形成和骨吸收之间的平衡被打破，破骨细胞较成骨细胞更为活跃，使得骨吸收强于骨形成，从而骨总量减少、骨强度降低，导致骨质疏松症。

1.2 流行病学概览：骨质疏松症已成为重要公共健康问题

骨质疏松症的患病率与增龄高度相关，且危害巨大，患者骨脆性增加、骨强度降低，发生骨折的风险大幅上升。OP及骨折的医疗和护理需要投入大量的人力、物力和财力，带来沉重的家庭负担和社会负担。随着人口老龄化日趋严重，骨质疏松症更是逐渐成为我国面临的重要公共健康问题。

1.2.1 中老年人群发病率

根据2020年全国多家医疗中心数据，目前我国50岁以上老年男性和女性的骨质疏松症发病率分别为13.5%和29%，这意味着，每八名50岁以上男性中即有一名骨质疏松症患者，每四名50岁以上女性中即有一名骨质疏松症患者。

随着年龄增长，男性和女性的骨质疏松发病率均显著增加，从60岁起，女性发病率几乎为同年龄男性的2倍，可见中老年女性骨质疏松问题尤为严重。

1.2.2 并发症发病率与生存率

骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的并发症，该类骨折好发于椎体、髋部等松质骨含量较高的部位，可导致畸形、残疾，甚至死亡。研究指出，女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的综合，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。

近年来，骨质疏松性骨折的发生率在逐年增加，据预测，2030年我国主要骨质疏松性骨折（腕部、椎体和髋部）约为436万例次，所花费医疗费用将高达1185亿元，到2050年约达599万例次，医疗费用达1630亿元。

在各类骨质疏松性骨折中，髋部骨折有较高的致残率和致死率。发生髋部骨折后一年之内，五分之一的患者会死于各种并发症，二分之一的患者会留下残疾，生活质量下降，未来生存率明显恶化。

尽管女性有着更高的骨质疏松症发病率，男性发生髋骨骨折的概率却高于女性。并且，瑞士研究表明，在发生髋骨骨折的一年后，男性生存率大幅低于女性生存率，两者生存率在一年后则逐渐趋于平行，至研究跟踪期（7年）结束，男性生存率仅15%，而女性则为33%。

1.2.3 住院医疗费用统计

骨质疏松性骨折在造成患者极大的身心负担的同时，也为家庭带来了沉重的经济负担。2019年，一项北京协和医院的骨质疏松性骨折手术患者住院费用统计分析表明，患者的平均住院费用高达60,164元，其中材料费（包括术中耗材及假体费用）占比超过70%，药费及化验费位居第2、3位，总共占比约10%。

根据骨折部位的不同，其住院费用明细统计如下。

可以看到，股骨颈骨折和股骨转子间骨折（两者为髋部骨折的主要类型）的平均住院费用约为68,331元和75,956元，高于其他常见骨质疏松性骨折平均住院费用（4,000元到17,000元不等）。

该分析同时指出，当患者患有慢性基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病等）时，其平均住院费用明显增加，特别是化验费与药费。有基础疾病患者的平均住院费用为67,673元，无基础疾病患者的平均住院费用则为56,865元，低于前者10,808元。

骨骼健康有赖于长期防治管理

骨质疏松症的发生与基础骨量积累和后期骨量流失密切相关，社会大众对骨质疏松症认知水平不高、早期预防措施缺失及筛查率低亦是导致我国患者人群庞大的重要原因。根据国家卫健委2018年发布的流行病学调查结果，我国50岁以上人群的骨密度检测比例仅为3.7%，患病知晓率仅为7%。

2.1 早期预防：延缓骨量丢失

通常来说，人体在30岁前后达到一生中的骨量峰值，进入中年之后骨量开始缓慢丢失。女性从40岁~49岁起进入骨量丢失前期，年丢失率为0.4％~0.6%，绝经后1年至10年则进入骨量快速丢失期，年丢失率上升至1.5％~2.5％；男性的骨量丢失速度相对缓慢，通常从40岁~64岁进入骨量丢失前期，年丢失率保持在0.3％~0.5％。女性一生将丢失骨总量的50%左右，男性一生将丢失骨总量的30%左右。

低骨量往往没有明显的临床表现，加之我国居民骨密度检测率较低，导致大部分居民在骨量下降初期没有及时采取防控措施，而在出现疼痛、脊柱变形和骨折等情况后才发现患病，延误了骨松防治的有利时机。因此，尽早识别风险、延缓骨量丢失尤为重要。

2.1.1 低骨量风险可于早期自查

我国《低骨量诊疗专家共识（2014）》选用了两种初筛工具对低骨量临床危险因素进行评估，其中国际骨质疏松基金会（IOF）的一分钟测试题较为常用，方法是根据病史初步筛选出可能具有骨质疏松风险的患者。

另一种是亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA），主要根据年龄和体质量筛查骨质疏松症的风险，计算方法为[体重（kg）-年龄（岁）]×0.2。其特异性不高，仅适用于绝经后妇女。

2.1.2 基础预防措施应贯穿始终

骨质疏松症的基础预防措施包括调整生活方式与摄入骨健康补充剂。进入骨量流失期后，一方面需摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，《中国居民膳食指南》推荐每日摄入蛋白质0.8~1.0g/kg、牛奶300ml或相当量的奶制品；同时，保证每周接收2次充足日照（上午11:00到下午3:00间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒15~30min），以促进体内维生素D的合成；坚持负重与抗阻运动，练习肌肉力量，以增加骨密度、减少骨折风险；此外也应戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡及碳酸饮料，避用或少用影响骨代谢的药物。

另一方面，骨质疏松症风险人群还需补充摄入钙剂和维生素D。营养调查显示，我国居民每日膳食中摄入元素钙约400mg，而建议总摄入量为每日800mg，50岁及以上人群更应达到1000~1200mg；健康成年人维生素D的推荐摄入量为400U（10μg）/ 日，用于骨质疏松症防治时，剂量可增加至800~1200 U / 日。

2.1.3 健康服务平台探索解决方案

第三方健康服务平台也已开始尝试骨质疏松症的预防管理，下图是一个典型的骨松风险人群管理方案：从饮食、运动、生活方式、身体数据等维度对用户进行测评，输出骨质疏松高中低风险等级，并基于评级制定个性化饮食计划、运动调节计划；在方案执行过程中，通过日常的饮食、运动、生活方式、用药、理化指标记录对方案进行有效反馈；同时，提供相关的查询、分析及其他信息获取工具。

2.2 中期防治：抑制骨吸收、降低骨转换率，防止意外骨折2.2.1 定期骨密度筛查必不可少

随着年龄增长，50岁以上人群的骨质疏松风险显著增加，尤以65岁以上女性患病几率最高。定期进行骨密度筛查是中老年人群识别骨质疏松风险、尽早开展诊疗的必要手段，《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》中已将骨密度检查项目纳入40岁以上人群的常规检查。目前，DXA测量的骨密度是最为通用的骨质疏松症诊断指标。

2.2.2 抗骨质疏松常用药已入医保

除基础预防措施之外，抑制骨吸收、降低骨转换率是老年群体防治骨质疏松症的重点，必要时可使用抗骨质疏松药物。抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药。通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物（如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠）。对低、中度骨折风险者，如年轻的绝经后妇女、骨密度水平较低但无骨折史的人群，首选口服药物治疗。对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者，如骨密度水平极低的患者，可使用注射制剂（如唑来膦酸）。

双膦酸盐是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物，主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和氯膦酸二钠等，均已纳入国家基本医保药品目录（乙类）。

△资料来源：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》

然而，大部分传统药物在多年使用之后在预防骨折方面会达到治疗平台期，并且都可能导致一定的不良反应，例如雷奈酸锶等药物可能增加心肌梗死的风险，在老年人群的骨质疏松症治疗中已较少使用；临床上急需效果更佳、使用方便的新型药物。

2020年，国家药监局批准新型RANKL抑制剂地舒单抗用于绝经后骨折高风险女性的骨质疏松症治疗，该药物可抑制破骨细胞的形成和骨吸收功能。其治疗相对安全，具有较低的不良反应发生率，可用于肾功能异常的患者；且使用方便，患者对其治疗有较高的满意度和依从性，半年一次皮下注射为需要长期使用其他药物的慢性病患者提供了便利。

2.2.3 保险业关注老年骨折风险

中保协《中国保险人群意外伤害风险研究报告（2017）》表明，老年人的总体意外伤害风险高于中青年，跌倒、坠落是50周岁以上人群首要的意外伤害风险因素。

针对老年群体骨质疏松症患病率高、易因意外摔倒而引发骨折及伤残的现状，近年来，保险行业已开始探索老年骨折意外险+健康管理模式，其典型形态是：在意外身故/伤残、意外医疗与住院津贴等常规保险责任上增加意外骨折定额给付责任，若被保险人因意外事故导致骨折，保司将根据骨折严重程度给付不同比例的医疗补偿金，首次投保年龄可至75岁或更高。同时，保单赠送老年人专属体检、120急救协助、骨折康复咨询等相关健康服务，覆盖老年人意外骨折的预防、治疗与康复全阶段。

2.3 骨折后疗养：治疗与康复、防止二次骨折2.3.1 治疗与康复减轻骨折疼痛

如已发生骨质疏松性骨折，条件允许的情况下，应尽早对患者进行手术治疗以减轻疼痛，同时辅以康复锻炼以降低手术后并发症发生的风险，提高患者生存率。针对不同部位的骨折，有不同的手术治疗方式：

但考虑到骨质疏松性骨折患者多为老年人，常合并其他疾病，不能耐受麻醉和手术的情况较多，可采用括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。

在治疗骨折的同时，也需重视抗骨质疏松治疗。一般来说，待患者身体状况和创伤反应稳定后，应适时进行抗骨质疏松药物治疗，包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等。骨质疏松性骨折的恢复慢，康复期长；在不影响骨折制动及骨折愈合的前提下，应尽早开始康复训练，恢复关节运动功能，减少肌肉萎缩，增强肌肉力量，促进骨折愈合和防止再发骨折。

2.3.2 骨折联络服务防范二次骨折

骨折联络服务（Fracture Liaison Services，FLS）是一种规范化管理已发生骨质疏松性骨折患者的系统干预方法，已成为全世界预防二次骨折发生的主要途径。通过在门诊和住院部建立骨折联络服务，可以系统地识别和治疗骨折患者，并帮助预防二次骨折的发生，从而降低骨折后患者病死率和巨大医疗费用。

FLS由多学科协作团队提供，包括卫生系统骨质疏松症临床医生（通常是内分泌、风湿病、老年病学医生）、骨科医生、老年病或老年创伤医生、放射科医生、相关专科护士、物理治疗师和其他专职医疗保健专业人员、跌倒机构、负责开发FLS数据的IT人员等。FLS成功的核心是骨折联络协调员，负责识别及评估骨质疏松性骨折患者，并对其进行健康教育同时启动治疗。

在亚太地区，最具代表性的当属新加坡中央医院开展的二次骨折管理系统，该系统以骨质疏松症患者为主要目标人群，旨在为患者提供综合管理建议以提高其健康质量。调查显示在新加坡超过50％的医院都已开展骨折联络服务，这一成果在全世界范围内也属领先水平。目前，中国大陆已在医院系统内，针对50岁以上人群开展了类似的骨折联络服务。

2017年北京积水潭医院的一项调研显示，在实施FLS后，老年髋部骨折病房的患者的骨质疏松症诊断率与治疗率均高于FLS实施前，这意味着FLS治疗模式在老年髋部骨折患者的骨质疏松症诊断与治疗方面展示出了明显的优势。长期来看，鉴于目前我国的快速老龄化现状和骨质疏松性骨折的严峻形势，期待FLS在国内能够在预防二次骨折上发挥更大的作用。

参考文献：

[1] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南 (2017) [J]. 中国骨质疏松杂志, 2019, 25(3), 281-309.

[2] 中华医学会全科医学分会. 原发性骨质疏松症基层诊疗指南 (2019年) [J]. 中华全科医师杂志, 2020, 19(4), 304-315.

[3] 李曾, 常晓, 王英杰,等. 骨质疏松性骨折手术患者住院费用统计分析[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2019(10).

[4] 王亮. 低骨量诊疗专家共识 [C]. 中国骨质疏松杂志社. 2014.

[5] 中国营养学会. 中国居民膳食指南2016 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2016.

[6] 中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册 [M]. 北京: 中国标准出版社, 2014.

[7] 罗凤基. 健康生活小百科——防病知识 [M]. 北京: 人民卫生出版社出社, 2011.

[8] 邱贵兴, 裴福兴, 胡侦明,等. 中国骨质疏松性骨折诊疗指南(全文)(骨质疏松性骨折诊断及治疗原则)[J]. 中华关节外科杂志:电子版, 2015, v.9(06):117-120.

[9] 李宁, 杨明辉, 李新萍,等. 老年髋部骨折中"骨折联络服务"的初步临床效果[J]. 骨科临床与研究杂志, 2017, 002(005):P.287-292.

[10] Cheng, X., Zhao, K., Zha, X., et al. Opportunistic Screening Using Low‐Dose CT and the Prevalence of Osteoporosis in China: A Nationwide, Multicenter Study[J]. Journal of Bone and Mineral Research.

[11] Trombetti, A., Herrmann, F., Hoffmeyer, P., et al. Survival and potential years of life lost after hip fracture in men and age-matched women[J]. Osteoporosis International, 2002, 13(9), 731-737.

[12] Si L , Winzenberg T M , Jiang Q, et al. Projection of osteoporosis-related fractures and costs in China: 2010–2050[J]. Osteoporosis International, 2015.

[13] BONE H G, WAGMAN R B, BRANDI M L, et al. 10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension [J]. The lancet Diabetes & endocrinology, 2017, 5(7), 513-523.

[14] FREEMANTLE N, SATRAM-HOANG S, TANG E T, et al. Final results of the DAPS (Denosumab Adherence Preference Satisfaction) study: a 24-month, randomized, crossover comparison with alendronate in postmenopausal women [J]. Osteoporosis international, 2012, 23(1), 317-326.