【免疫相关不良妊娠答疑解惑15】——辅助生殖（1）

作者：

陈西平（湖南岳阳妇幼保健院）

王海燕（浙江湖州妇幼保健院）

姚军（广西桂林医学院第一附属医院）

王芳（兰州大学第二医院）

汪丽萍（广东深圳市第二人民医院）

陈新娜（北京美中宜和医院）

武淑英和刘湘源（北京大学第三医院）

熊丽桂（湖北省中医院）

1.什么是辅助生殖技术（ART） ？

答：辅助生殖技术是人类辅助生殖技术（ART）的简称。指采用医疗辅助手段，使不孕夫妇妊娠的技术，包括人工授精（AI）和体外受精-胚胎移植（IVF-ET，即通常人们所说的试管婴儿）及其衍生技术两大类。中国辅助生殖的发展历程见如下图。

2.什么是人工授精？适应症是什么？

答：人工授精是指采用非性交的方式将精子注入到女性生殖道中，以达到使女子受孕目的的一种辅助生殖技术（见下图）。人工授精主要分为两种：

（1）夫精人工授精（AIH）：适用于男性少弱精症、精液粘稠过度或不液化；精子不能进入阴道（由于精神、神经及药物所致阳痿、不射精等）; 男方或女方生殖道异常；宫颈及黏液异常；免疫性不孕；不明原因不孕等。

（2）供精人工授精（AID）：适用于男方绝对不育，主要是无精子、精子数太少、死精子症等，经多方治疗无效者；夫妇双方愿意接受供精者。

3.人工授精（AI）的优缺点是什么？

答：优点是女性基本上没有痛苦，不需要穿刺取卵，费用较低。缺点是成功率较低，不足20%。

4.人工授精（AI）对女性有什么要求？

答：无论夫精人工授精（AIH）还是供精人工授精（AID），女性需要满足的必要条件是：至少输卵管一侧通畅、有成熟的卵子及合适的子宫内环境、阴道结构正常，宫颈无导致宫颈黏液分泌过多的炎症性疾病。

5.什么是试管婴儿？

答：体外授精-胚胎移植（IVF-ET）俗称“试管婴儿”，指通过超促排卵药物使不孕女性的卵巢同时有多个卵泡发育并成熟，在适当的时机，经过阴道穿刺取卵，在实验室将取出的卵子与男方的精子进行受精，体外培养成胚胎，再植入女方子宫继续孕育的过程。

6.试管婴儿一代、二代、三代是怎么回事？怎么选择？

答：(1)第一代试管（体外受精-胚胎移植 IVF-ET，俗称“试管婴儿”）：是指把取得的精子和卵子放在一起，通过自然选择，其中最有活力最有竞争力的精子能够使卵子受精形成受精卵。主要适用于女方输卵管阻塞或缺失，中、重度子宫内膜异位症,女方排卵障碍、多次人工授精失败及不明原因不孕者等。这是国内绝大部分生殖中心都能做的辅助生殖技术，也是目前周期数最多、使用次数最多的技术。

(2)第二代试管（卵胞浆内单精子显微注射，ICSI） ：借助于显微操作技术将单个精子直接注射到成熟的卵细胞胞浆内以完成受精过程。主要针对重度少弱精以及需要睾丸取精的男性不孕症患者的治疗。如果常规的受精失败，也可借助该方法助孕。

(3)第三代试管（胚胎植入前遗传学诊断（PGD）：跟1代技术和2代技术不同之处是在胚胎放入子宫之前，取胚胎的少量遗传物质进行检测分析（见下图），来诊断胚胎是否有异常。然后筛选出健康的胚胎进行移植。这种技术在一定程度上降低了有遗传缺陷宝宝的出生率。全世界遗传性疾病有4000余种，目前，通过使用第三代试管技术能够筛选和检测的遗传性疾病有125种。通俗的讲，如果说第一代“试管婴儿”是自由恋爱，第二代是包办婚姻，那么第三代就是比武招亲，择优录取！

7.什么情况下需要做试管婴儿？

答：(1)通俗地讲，精卵相遇的通道——输卵管不通了可做试管。比如，炎症导致的输卵管堵塞或通而不畅，输卵管结扎术后，因宫外孕手术切除输卵管后，宫腹腔镜输卵管整形术后半年~1年内未孕等。

(2)女性排卵障碍。比如多囊卵巢综合征的病人，反复促排卵药治疗失败，多次人工授精未成功者，黄素化卵泡未破裂综合征及卵巢早衰等。

(3)子宫内膜异位症。常导致盆腔粘连、输卵管不畅、子宫内膜对胚胎容受性下降及明显免疫反应、影响妊娠各个环节。

(4)男方的精子有问题，太弱太少，或正常的太少，不能满足自怀或行人工授精需要的数量。比如重度的少精子症、重度的弱精子症、重度的畸形精子症等。还有一种就是，男方精液当中无精子检出，但是睾丸或者附睾穿刺可找到精子，也可以通过试管婴儿助孕。

(5)不明原因不孕。经过多个周期（≥3个周期）的人工授精失败后可以选择试管婴儿。但是我们建议，如果是原发不孕，且找不到明确的不孕原因，最好先排除一下免疫凝血方面的因素后，再进入试管婴儿助孕周期。(

(6)如果男女一方或双方存在染色体或基因水平的遗传性疾病，可到有三代试管资质的生殖中心咨询，是否能通过第三代试管婴儿筛选出正常胚胎。

8.什么人适合做“第三代试管婴儿”？

答：(1)染色体异常，包括：平衡易位、罗氏易位、倒位、复杂易位、致病性微缺失或微重复等。

(2)单基因遗传病，常见的单基因遗传病包括但不仅限于：地中海贫血、肌营养不良症、脊髓性肌萎缩症、囊性纤维变性、血友病、苯丙酮尿症、白化病、遗传性耳聋等。

(3) 找到反复自然流产和反复种植失败的原因并系统治疗，仍不能较短时间内怀孕的高龄女性。

9.我有染色体平衡异位，必须要做三代试管婴儿吗？

答：是的。染色体平衡异位是常见的染色体异常，是三代试管婴儿的适应症。自然受孕后，后代只有1/18的机率为染色体正常，1/18为染色体平衡异位携带者，余下16/18均为不平衡异位，易致流产或畸形。

10．我有9号染色体臂间倒位，是否需要做三代试管婴儿？

答：目前认为，9号染色体臂间倒位属于染色体多态性，不需要做三代试管婴儿。

11.做第三代试管婴儿是否万无一失，可完全避免胚胎染色体异常吗？

答：不能完全避免。

（1）因为该技术是对胚胎发育早期的一个或几个细胞进行检测，并不能对所有的细胞进行检测，如有嵌合体胚胎等无法明确诊断，所以有一定的局限性。

（2）如果还存在没有被纠正的其他因素，也可能导致发育过程中的染色体变异。

（3）全世界遗传性疾病有4000余种，目前，通过三代试管技术能够筛选和检测的遗传性疾病只有百余种。

（4）明确诊断还需要孕中期进行羊水穿刺进一步确诊。

12.做试管婴儿的费用大概是多少？

答：常规第一代和第二代试管婴儿的费用大概在3万~4万之间，第三代试管婴儿因需要做遗传学检测会昂贵一些。当然，也与不同的生殖中心、自身合并的疾病及做试管婴儿过程中可能发生的并发症等也有关系。

13.做试管婴儿前男女双方需要做什么准备？

答：除了完善医学上必须做的检查项目外，夫妻双方最好提前三个月做身体方面的准备：

调整心态，避免不良的心理因素；适当锻炼身体，比如快走、跑步、游泳等，指南保持合适的体重；养成规律的作息习惯，避免熬夜；合理的饮食，少进食烧烤、外卖、油炸食品，少进食富含咖啡因的饮料，戒烟戒酒，戒浓茶；根据叶酸代谢基因、叶酸含量、同型半胱氨酸结果，合理补充叶酸和维生素D等。

14.为什么做试管婴儿的成功率才30%~60%，而不是100%呢？做试管婴儿是不是生殖中心越大，成功率就越高呢？

答：试管婴儿的成功率是因人而异的。试管婴儿的成功率与胚胎质量、子宫内膜、年龄等密切相关，而每个人的情况各不相同，因此成功率不可能是100%。如年龄较大、卵子质量较差或子宫内环境不佳的女性，成功率较低；年轻、卵子质量佳、子宫内环境较好的女性，成功率可能高达70%左右。另外，做试管婴儿有标准流程，只要熟练掌握，没有操作失误，成功率会稳定在一定的范围内。并非生殖中心越大，成功率就越高。

15. 在很多医院，做试管婴儿都是流程化，是否个体化诊疗会提高成功率？

答：是的。虽然做试管婴儿的操作是流程化的，但方案是比较个体化的，尤其是对于反复试管失败或合并症多的患者，医生根据每个患者自身的情况选择合适的个体化方案，成功率会增高。

16.现在很多人都去泰国、日本和新加坡等国家做试管婴儿，是不是去国外做试管婴儿比在国内做好呢？

答：我国试管婴儿已经做了30多年，技术非常成熟，成功率也非常高。选择去国外做试管，很多人群是基于某些方面的要求，如性别选择、代孕等，这些在国内是严格禁止的，也是违法的。除非染色体疾病需要挑选性别才做。因此，如果没有特殊要求，考虑经济成本、语言交流等方面的问题，选择在国内做会更合适。

17.胚胎移植时可选择孩子性别么？

答：国家法律是不允许的，除非存在与性别相关的遗传性疾病，才允许进行性别选择后再进行胚胎移植。

18.我们家五代单传，就想做试管婴要个男孩，可帮我做吗？

答：不可以。国内的法律是禁止选择胎儿性别的，除非是有特殊的情况。性别选择仅能够应用于疾病需要的情况，例如：有些疾病仅遗传给女性胚胎，则需要通过第三代试管技术筛除女性胚胎，只保留男性的胚胎等待移植。

19.试管婴儿移植时放单个胚胎好还是多个胚胎好呢?

答：（1）无论是移植双胚还是单胚，都需对患者充分评估后才能决定，并不能说哪一种更好。

（2）与单胎妊娠相比，双胎妊娠患者的早孕期反应可能更大，同时孕中晚期发生流产、早产等的风险也明显增高。
（3）目前很多生殖中心是以移植2个胚胎为主，而权威的生殖中心已逐步开展选择性单囊胚移植，对于条件理想的患者如移植2个有可能双胎妊娠的患者，或者因体重、子宫异常不能承受双胎妊娠的患者，生殖医学专家建议行选择性单囊胚移植，既能保证妊娠率，也能减低孕期的各种风险，选择性单胚胎(囊胚)移植可能是未来发展趋势。

（4）对于条件稍差的患者如高龄、卵巢功能储备差或患子宫肌瘤、腺肌症等，可能影响胚胎着床率，一般移植2个胚胎，以增加其怀孕机会。

（5）对于身体很难维系双胎妊娠的患者而言，从母子安全角度出发，临床上一般会行减胎术。

20.为什么做试管婴儿一般最好怀单胎？

答：移植多个胚胎不一定增加成功率，但会增加多胞胎机率，且多胎妊娠对母体和胎儿都有一定的危害。怀多胞胎的母亲和胎儿会面临着各种各样的健康问题，例如妊高征、妊娠剧吐、前置胎盘、宫内生长迟缓、胎膜早破、妊娠期糖尿病、产后出血和双胎输血综合征等。到了孕晚期，往往还会导致早产，且需要住院治疗，甚至个别的早产儿会遗留一些不良的疾病等等。