刘士永：把社会作为一个卫生单元加以考虑

燕舞/访、文

“我更习惯于从更长时段的历史纵深来寻找疫情的当代影响。”来自台湾的上海交通大学历史系特聘教授刘士永，其2009年出版的PrescribingColo－nization:TheRoleofMedicalPracticeandPolicyinJapan-RuledTaiwan系英文世界第一部日本殖民医学史专著。近年，他更是凭借《东亚医疗史：殖民、性别与现代性》（2017）和《武士刀与柳叶刀：日本西洋医学的形成与扩散》（2018）等专著享誉学界。

刘士永教授认为，“面对疫情的防疫过程不仅有手段的优先顺序，对于疫情的反思也该因此有其阶段性”。 2月中下旬，我开始通过电子邮件对正在母校美国匹兹堡大学亚洲研究中心访问的刘士永教授进行书面专访。随着专访的数次往返审订，3月底“以武汉为主战场的全国本土疫情传播基本阻断”，这成为对近代中国公共卫生制度变迁进行再审视的一个契机。

晚清民初建立的“卫生警察”制度和1928年从“警察卫生”向“专业公共卫生”的转变（北平市卫生局直至1934年才最终稳定下来），都深受日本、美国影响，而日、美模式又受德国现代医学制度建立的影响。而经刘士永考察，“不论日本或美国，其引进德国医学，都曾自觉或不自觉地进行过调整”，这一考察还可下延至1949年之后的赤脚医生架构与人民公社卫生机制，乃至当下的防疫体系。

现代防疫模式选择的背后，是现代公共卫生学不同流派与思潮的竞争，刘士永更倾向于其中的“行为学派”，这一学派更关心社会行为与文化习惯对传染病造成的影响。

3月底，刘士永还在耐心等着能飞上海的航班，如果能尽早回到课堂上，就不用再通过“网课”来上《西方医学史》和《全球视野下科学医学之兴起》了。刘士永曾不止一次告诫选修这两门课的青年学子：“除非决定行医，不是每个人都有机会成为‘有教养的医师’的，但人人都躲不过生病，于是‘有修养的病人’才是可以共勉的方向。”

|访谈|

受访人：刘士永（上海交通大学历史系特聘教授，美国匹兹堡大学亚洲研究中心访问教授）

采访人：燕舞（资深媒体人，香港城市大学媒体与传播系访问学者）

燕舞：回溯“卫生的现代性”被近代中国引入的过程，西方医学的“日本（德国）”模式在这个过程中对中国发挥的影响有多大？在1928—1934年间，“专业公共卫生”机制又是怎样逐步改造“警察卫生”机制的？

刘士永：相对于几个世纪以来的个人卫生及养生思维，近代卫生事业发展的最大特征就是其对公共性的提倡，也就是把社会作为一个卫生单元加以考虑。

德国医学在19世纪中叶以来之发展，因为国家支持与大学教育改革的推动，使其得以跃居世界领头羊的地位。不仅成为日本医学西化之模仿对象，甚至美国医学在1910年代的全面革新亦是以德国为师。但不论日本或美国之引进德国医学，都曾自觉或不自觉地进行过调整，而非照本宣科式地完全移植。

由于欧陆中古市镇在疫情蔓延时，有归罪于“异乡客(alien)”的传统情绪，加上细菌病因学尚未诞生，18世纪以前，隔离与检疫多针对“人”进行。因此，类似警察的制度成为日耳曼地区平时监督市街清洁、废弃物处理和疫情蔓延时监禁患者与带病者的重要工具。虽然18世纪中期以后的日耳曼公共卫生运动，在执行项目上与英、法等国相类似，但其行政基础不在中产阶级背景的管理者，而在一群行政官僚与警察的手上。

这时的德籍学者多视“警察行政(Polizeiwissenschaft)”为一门科学，其中的“卫生警察(Medizinpolizei)”更理当是一种行政专职与公共卫生专业人员，进一步扩大了国家对公共卫生运动的主导与垄断权。从1779年到19世纪末止，学者法兰克(JohannPeterFrank)有关卫生警察与功能的著作，是德语区各邦最有影响力的公卫理论。在这套以国家管制为基础、警察行政为手段的防疫思维下，人而非疾病成为防疫单位重点管制的对象。确定疫源点(epidemicepic)并实施有效封锁，成为疫情重要与常见的控制策略。于是，造成了1892年汉堡港区暴发霍乱，卫生警察在市政厅的授权下进行局部封城，并隔绝和驱离犹太人。此历史事件后来成为德国医学史家长期关注的一个议题。

1750-1830年间正值欧洲启蒙运动与工业革命之高峰，此时发生的“卫生运动(sanitarymovement)”是直接促成近代公共卫生诞生的革命性事件。在启蒙思想家人本主义的呼吁中，英国人洛克(JohnLocke)要求科学及医学的进步需为公众所分享，并认为政府有责任教育人民保持健康与卫生。于是，卫生教育成为公共卫生运动的一环。类似的观点，亦在法国启蒙哲学家狄德罗(DenisDiderot)等人的主张里出现。

对于现代国家的政府理应具备卫生管理能力的认知，在19世纪时，不仅是知识分子的共识，也是民族国家成立的理由之一。一战之后的国际潮流，则是民族国家与民族主义的兴起。于是，前述思潮中有关政府与健康权的关系，遂成为此时进步政府应该承担之责任。东亚诸国在19世纪中期以后，逐渐引进西方的公共卫生与防疫措施，但此时防疫、抗疫其实才是公共卫生的主要任务。

虽然众说习以日本为东亚医学西化之滥觞，但事实上就检疫制度来说，清末海关的医务报告不仅早于日本类似制度的建立，甚且就其登载与统计内容来看，比之于同时期的西方诸国亦不逊色。

日本明治政府于1874年发布《医制》，确立以德国医学体系为师的医学现代化方针。作为一个后进者，日本在防疫体制上有兼收英、德体系的特征。首先，在海港检疫方面，法定传染病与港埠检疫制度的建立无疑有着英制的痕迹，但其对内以警察行政管理卫生、防疫等业务，以及疫情爆发后实施强制性区域封锁、交通阻绝的作法，却也师承德国医学。1886年日本爆发全国性霍乱疫情，使卫生官员得以利用民众恐慌气氛，借机鼓吹实施现代公共卫生制度的必要性、强化卫生警察的管控权威。于是，时任卫生局长的长与专斋后来论称：“明治19年的虎列拉(霍乱)乃日本现代卫生之母。”

至于中国，在医学和医疗方面，欧美、日本都对中国有相当之投资与影响。但在卫生行政方面，清末以来的留日风气、语言之相近程度甚至是日本修业年限较短之医学校、医学专门学校都对中国学生们很有吸引力。然而，他们返国之后，面对英美医学的崛起，多数并不容易在北上广这等大都市中立足行医。这倒不是说他们医术不精或市场无法竞争，而是从博医会乃至中华医学会成立以降，以英美医学为中心之医疗资源支持及分配体系逐渐成形。不要说日本毕业生不容易分到一杯羹，以1930年代的上海为例，俄、法系统医学院毕业的学生也都无法取得必要的奥援。甚至1933年日本租界医院发给外务省的报告中也承认：“我们不仅在医院设备、医疗技术上不如隔壁的英美医院；甚至日本侨民如果经济条件许可，也不把我们当成就医的第一选择。”

国府卫生部更在刘瑞恒的主事下，大力推广美式医学教育和加强对美国医疗体系的模仿。然而，美国卫生与医疗体制与其市场经济的概念是息息相关的，在当时的中国尤其是广大农村地区显有窒碍难行之处。更重要的是，清末民初留日医学生返国多数并未从事临床医生工作，而是走向省级的医疗与卫生行政。

美国鲁斯基金会曾有研究专论指出，1930年代留日学生占据了近八成的省级与地方卫生行政官职。他们的态度、立场，是造成当时政府向下推广美式医学体系功败垂成的一大关键。其中，卫生警察制度在许多地方的延续及保留，不仅反映了这些留日学生引入日本体制的影响，其实对照同时期欧美相关制度，亦不难看出德国医学作为世界医学标竿的历史事实，更遑论1930年代中德关系在建立现代化国家上的密切合作。

至于刘瑞恒所计划推行的类美式公共卫生体系，基本上是以卫生所（村）、地区医院（县），与总医院（Gener－alhospital，省级)为基本架构单位，中央卫生实验处则为国家级研究单位。只是到抗战爆发前夕，除了上海、南京等主要城市外，基本上连示范区都没有建立起来。当时国内医疗卫生资源缺乏当然是重要的背景因素，但国人习惯的诊所就医行为、购买方便药的用药文化，以及整体社会经济条件之无法配合，也是不容忽视的重要原因。

燕舞：在1949年前后，中国大陆的“专业公共卫生”机制又经历了哪些大的改造？

刘士永：早些年的人民公社卫生体制与赤脚医生架构，可能跟两件事有点关系：一是延安经验的扩张，尤其是在中医与代用药的混用上；其次，则是抗战时期以来，林可胜、陈志潜等人主张的医师执业标准须因地制宜的呼吁。后者其实延续了许多公共卫生学者的主张，即认为一般医事人员即足以应付平常状态的医疗与卫生需求，并与其服务的社群形成共生的社会关系。只是这些一般医事人员的具体形式，应该是以公共卫生护士(中国台湾地区)，还是限地执业之公卫医生(类似赤脚医生，台湾、大陆均有)为主的方式参与而已。在1980年代医疗市场化之前，不论是大陆的赤脚医生或人民公社卫生体制，或台湾地区的公卫护士与卫生所制度，都让许多重大的传染病消失，也成功促进了社会的健康条件改善与提升。

燕舞：从2003年抗击SARS到这次疫情防控，我们都与国际社会特别是美国有合作——钟南山院士团队这次也与哈佛大学联合成立了科研攻坚小组。这次不少专家将中国疫控中心与美国疾控中心进行比较，钟南山院士3月中旬接受采访时表示，我们的疾控中心应有一定的行政权，紧急情况下应可发出预警。能否谈谈您所熟悉的美国这方面的情形？

刘士永：不同于“二战”之前拒绝加入国际联盟卫生组织(LeagueofNationsHealthOrganization，LNHO)，美国在1948年同意加入世卫组织的一个前提，是各国须同意检疫不得成为自由贸易的障碍。美国一开始就把经济自由主义与国际卫生联系起来思考，其对内也是一样的。美国“二战”后一直都呼吁，希望成立联邦层级具有中央管控各州卫生事务的卫生部会，但在尊重州宪法与个人主义的社会价值中，此等呼声功败垂成。美国疾控中心在1970年代前后转型成为研究与幕僚单位，至于其建议是否达到联邦执行层级，则须取决于总统的态度与是否执行紧急法案。CDC在紧急法案的授权下，可与地方行政单位尤其是各级医学中心的横向链接密切，加上该单位脱胎于陆军军医单位的历史，因此抗疫的主动能力上似乎更强一些。

与前述变迁同时，在市场机制下，美国更关注预防医学理念下的疫苗与有效药物开发，因为这两类药品不仅可以用于预防，也是具有市场价值的商品药。中国大陆1980年代开放以后，正好接上美国这个发展风潮，加上美国政府鼓励将原料药移往海外生产以降低生产成本，中国大陆以其低廉的生产成本当然成为首选。于是，在美国协助与市场生产的推动影响下，中国大陆在1980年代后的公共卫生改革向美学习，不仅是可以想见的事情，在尔后留美学生潮的推动下，也是（当时的）大势所趋。

燕舞：这次的“钻石公主号”可以说是全球化给跨国的传染病防治和超大规模公共卫生危机治理带来“流动性”与“全球性”挑战的一个显著例子。 3月下旬，中国的疫情防控重点已变为“外防输入，内防反弹”，口岸公共卫生安全风险的精准治理与防控国际合作受到关切，那世界公卫史上的国际检疫合作能为防疫的全球化提供哪些启示？

刘士永：1999年，史家约翰·海斯（JohnHays）就提出了疾病全球化加速的概念；2010年，亦有公卫学者提出正是全球化让疫情信息交流迅速，防疫手段与经验得以共享。我正在进行中的一本书，其中关注的是二战前东亚殖民医学与防疫经验如何成为战后世界卫生组织的国际卫生架构基础。

由于当年国际联盟卫生组织是国联下的一个直辖单位，会员资格须以主权国为前提，导致亚洲许多殖民地并无参加资格。加上该卫生组织并无足够的人力与经费，导致几乎所有的国际卫生工作都须依附在会员国卫生单位下才能运作。这方面最有名的例子，就是1930年代常驻中国卫生部的国际联盟卫生组织 (LeagueofNationsHealthOr－ganization，LNHO)主任拉西曼(LudwikRajchman)与中国农村卫生计划的关系。

随着20世纪初期几场亚洲疫情都威胁到欧美国家，LNHO意识到在亚洲成立疫情交换中心的必要性，不能再沿用旧式的交换系统，即殖民地疫情需汇报往帝国所辖卫生部门后，再由帝国驻LNHO代表向大会报告。另一方面，由于LNHO原有设计的弱点，其国际卫生工作经常都需要筹资，其中美国洛克斐勒基金会一直是最大金主。再者，菲律宾是当时美国在亚洲唯一的殖民地，其公共卫生局与科学局更是接受该基金会支持，希望在众家老牌帝国中取得一席之地。于是，1908年其公卫局长提出成立远东热带医学会，以殖民医学研讨为名，广邀亚洲各卫生、检疫官员及医界人士加入，形成不受主权限制的实际殖民医学与卫生官员的对话平台，致力于推进疫情及时交换与检疫法规、表格标准化。这直接促成了1925年LNHO在新加坡设立疫情交换局的基础。

这套跨越政治并符合国际卫生防疫原则的架构，我认为在后来被WHO继承并成为今日国际卫生与信息交流的前身。这从WHO在各地设立区域中心(Regionaloffice)，而非如LNHO时代与各国卫生机构直接合作，并以区域(Region)为基本单位构筑全球网络的思考有关。

燕舞：最后，我想请教一下与防疫这种紧急状态仍不无关系的“医患矛盾”问题。疫情期间，广大医务工作者以其勇敢和无私奉献被誉为“最美逆行者”，正如此间热播的纪录片《中国医生》的总导演对媒体所期待的，“我更希望在疫情结束之后，所有医生都可以被善待。”您的研究显示，1920年代和1930年代的日本也存在过较为严重的“医患冲突”，那我国在这方面如何破解？

刘士永：医患冲突其实不始于20世纪，早在两河流域文明中就有相关记载。早期西方历史中的医患纠纷多与社会阶级有关，如医师地位低下造成上层贵族损伤时，往往不是赔钱就是以极刑收场。但在东方社会，因为医疗经常被视为慈善行为，名医也常被供成救命菩萨。然而，随着神灵致病论退场，医师仰赖的科学医学成为新的患者信仰后，医者作为救命活菩萨的民众期待却未立即褪去。当现代医师以科学作为工具、视病菌为目标进行诊治时，患者眼中的医师仍是着白袍的药师如来、观世音菩萨，或是在世华陀。一旦治疗结果不如预期，患者或家属的失望、愤怒甚至是质疑都冲着医师来，完全忘了医师也只是执行医业的“人”，忽略了医学科学本就有其局限，医师当然也无法万能。

我教医学院的医学史多年，在固定的医学人文课程中，如何训练“有教养的医师”始终是这类课程的核心目标之一。但同时，我在许多公共讲座与非医学院的教学中，也常期待能看到“有修养的病人”。对于后者，恐怕就涉及更大的科普教育和社会文化问题了。如何让大众能够理解现代医学的有限性、治疗一定具有合理的风险性，以及视医师为人而非神，都是我们参与医学卫生史的人可以略尽绵薄之力的地方。

强调医学发展可以带来美好未来的史观，约莫在1990年代逐渐淡出西方学界医学史的研究主流，取而代之的是医学作为一种社会活动，医师作为必然被社会、文化制约的人的观点。在此等观念下，不见得要强求医者“视病犹亲”，更多的是希望医患关系兼具有“易地而处”的同理心。对于后者，我还是乐观的。医患冲突在1920-30年代的日本、1960-80年代的韩国与台湾地区都非常激烈，但随着医学科普书籍的流通、大学生人口数的增加，我们都看到了逐年下降的趋势。一旦中国大陆小康社会实现、教育普及水平齐平，随着有教养患者人数的增加，医患冲突的机会也会因此下降吧。

（本专访经受访者本人审阅，北京大学医学人文学院博士后张蒙先生亦有贡献，谨致谢忱！）