马骏教授+张力教授：共话鼻咽癌的治疗新进展

整理：Charles来源：肿瘤资讯

唐林泉博士：大家好，我是来自中山大学肿瘤防治中心鼻咽癌科的唐林泉博士。我身边的两位是来自中山大学肿瘤防治中心的马骏教授和张力教授。尊敬的马骏教授和张力教授，最近几年，你们在鼻咽癌的临床和基础研究上做了一些突出的贡献，也在《Lancet Oncology》、《JCO》等杂志上发表了一些高质量的文章。首先第一个问题，我想请教一下马骏教授，您觉得近年来，鼻咽癌在放疗领域有哪些进展？

马骏教授：鼻咽癌是一个具有中国特色的疾病，在中国其发病率占世界总体的40%，特别是在华南地区和广东地区，发病率非常高。鼻咽癌在放射治疗领域主要是有几个方面的进展：

第一点从诊断学讲，磁共振拥有很好的软组织分辨率，已经成为鼻咽癌判断肿瘤范围的首选方法。通过磁共振确定肿瘤侵犯范围，分辨正常组织和肿瘤组织，对放射治疗计划的制定有举足轻重的作用。

第二点从放射治疗技术讲，调强放射治疗已经完全取代二维治疗方法。调强放射治疗运用电子计算机技术，高剂量照射肿瘤的同时保护正常组织，因此可以提高肿瘤局控率，同时使正常组织的剂量大幅度降低，提高病人生存质量。所以调强放射治疗，使鼻咽癌局控率，病人生活质量发生了翻天覆地的变化。目前T1、T2期的病人，五年生存率接近100%，T3、T4期的局控率达到90%左右。这对鼻咽癌整个治疗策略起到决定性的作用。

第三点，仅单纯放疗，其疗效不能最大化，特别是对中晚期鼻咽癌，需要加强有关化学药物治疗。目前化疗方案有三个：第一是在放疗前给予诱导化疗，最新研究发现，采用泰索帝+5-FU+顺铂三个疗程的诱导化疗，再同期放化疗，可以提高总生存率；第二是在放疗同步化疗，这已经是T3、T4期鼻咽癌的标准治疗方案；第三是辅助化疗，对个别病人，需要在同期放化疗基础上，延长化疗疗程，可能会针对性提高不同区组病人的5年生存率。

关于转移复发鼻咽癌的研究是很重要的问题，因为鼻咽癌标准治疗后，有20%的病人发生转移或复发，5年生存率在80%左右。在这方面，张力教授最近有一个很好的研究结果发表在《柳叶刀》杂志。我也请张力教授来做一下介绍。

张力教授：各位观众大家好！很高兴有这个机会接受《肿瘤资讯》的采访，正如马骏教授提到的晚期鼻咽癌，实际上是我们鼻咽癌治疗中的一个环节，刚才马教授就目前同期放化疗和新辅助化疗、辅助化疗，已经介绍得非常详细。我们团队主要是对复发转移的晚期鼻咽癌病人做了一些探索。前辈们在晚期鼻咽癌做了三十多年的探索研究，发现很多有效治疗方法，唯一的缺陷就是没有标准的治疗方案。通过大型III期随机对照研究，证明顺铂+吉西他滨的化疗方案，对比现有顺铂+5-FU的化疗方案，其有效率提高和总生存期延长。所以该研究提供了晚期一线病人的标准治疗方案，这对晚期鼻咽癌病人来讲是一个福音。

唐林泉博士：刚才马骏教授和张力教授针对鼻咽癌现状和最近取得的进展作出一个很好的概况和评价。那么我还想问一下马骏教授和张力教授教授，你们觉得在鼻咽癌治疗方面，未来的前景是怎么样的呢？比如最近比较热的靶向治疗、免疫治疗，还有包括最新的一些EB病毒DNA在临床的应用，怎样更好地指导鼻咽癌的治疗，我想听一下你们的看法。

马骏教授：对于鼻咽癌化疗，目前在GP方案基础上，对未转移的病人，已经完成一项多中心的临床试验，收集480多例患者，进入随访阶段。GP方案毒性轻，操作方便，对于未转移和复发的鼻咽癌能否作为一线的治疗方案，值得期待。免疫治疗方面，我想请张力教授来介绍一下。

张力教授：免疫治疗是最近这段时间比较热的关注话题。实际上鼻咽癌的免疫治疗，在台湾和香港等地已经开展相应的临床试验，去年ESMO大会上一项单臂的临床试验报告，PD-1治疗客观有效率在20%左右，与其他实体瘤相比，客观有效率接近。因此具体的免疫机制，还需要进一步研究。除此之外，化疗和靶向治疗也是大家关注的方向。

唐林泉博士：请问马教授，虽然目前鼻咽癌的生存率比较高，但是我们面临一些问题，就是并发症，您觉得以后我们在减少并发症方面，需要做哪些工作？

马骏教授：鼻咽癌治愈率越来越高，整体无瘤生存病人达到80%左右，因此这部分病人对生活质量的要求会越来越高。控制肿瘤，提高生活质量，最主要的方面就是在肿瘤靶区的勾划和正常组织的保护。在此基础上，我们制定了一个正常组织勾划的图谱，发表在欧洲放射治疗肿瘤杂志上，目前下载次数已经接近9千多次，成为国际上广为采用的标准，也被国际欧美组织推荐为指南内容。在不损失肿瘤控制率的前提下，尽最大保护颞叶、耳朵、腮腺、眼睛、视神经、视交叉和脑干等组织的正常剂量，病人生存质量就会得以提高。

其次对于肿瘤控制，不损失肿瘤控制率，就要根据肿瘤范围、广度和程度来给予剂量。在磁共振的基础上，勾画出一个鼻咽癌局部扩散危险地形图，把肿瘤局部侵犯分为三个层次：高危侵犯部位包括咽旁、颅底等结构；中危侵犯部位，包括翼腭窝等结构；轻危侵犯部位，包括眼眶、上颌窦等结构。按照侵犯的范围，给予不同的剂量梯度，可以更好的保护正常组织。所以对于这部分病人，将来注意力会集中在剂量的设计方面和正常组织的保护方面，从而提高病人的生活质量。

唐林泉博士：张力教授，您的主要工作是集中在转移性鼻咽癌，但是你最近发表的《柳叶刀》文章，认为GP方案虽然好于PF方案，有效率接近60%，而PF方案有效率是40%多。但是还有大概30%-40%的转移性鼻咽癌，无论是对GP方案，还是对PF方案都不敏感。但最近在新加坡有一项关于局部晚期鼻咽癌的整体测序结果发表在《Nature Genetic》，其突变率很低，是不是因为选择测序人群的问题？如果针对性选择对GP方案，或PF方案化疗不敏感的人进行测序，您觉得是否可以找到一些突变基因指导我们化疗方案，您对此怎么看待？

张力教授：这是一个非常好的主意，探索是没有止境的。我们虽然找到一个比现有方案更好的治疗方案，但并不意味着这是最终乃至最佳的治疗方案，还需要探索更多、更新化疗药物联合使用的方法。我们目前用过很多没有疗效的化疗方案，认为患者是耐药的。但是如果大家有机会听我们的报告，会发现有时候是因为用药剂量没有达到。所以化疗跟放疗一样，除了设备的精准化以外，靶区的精准化、靶向浓度的精准化，也是一个值得大家关注的方向。另外还需要探索一些新的靶点，刚才提到关于基因测序，新加坡发表的文章是第一篇鼻咽癌全基因组测序的文章。但鼻咽癌面临的一个困难就是肿瘤含量比较少，如果不选择去筛选，测序结果中有多少是真正鼻咽癌的组织，还是周围的正常组织，或者周围的淋巴细胞，这都是进一步值得探索的问题。

唐林泉博士：非常感谢马骏教授和张力教授给我们作出这么精彩的回答，也感谢他们在过去三十年来在鼻咽癌领域努力的工作，为鼻咽癌患者带来的福音，他们的研究成果改变了临床实践，给病人带来最大的获益，谢谢马骏教授和张力教授，谢谢！