隐瞒履历，胡乱操纵，记阿特拉斯3591航班2019休斯敦空难
四眼飞行员的一通懵逼操作，把一架波音767飞进了沼泽地
阿特拉斯航空公司标志
2019年2月23日，美国佛罗里达州迈阿密国际机场，一架隶属于阿特拉斯航空公司的波音767-375ER（BCF）型货机正在进行起飞前的准备工作，该机将要执飞的是从迈阿密国际机场前往德克萨斯州休斯敦乔治·布什州际机场的5Y3591货运航班。
电脑模拟，正在迈阿密机场进行起飞前准备的阿特拉斯3591航班，JAE-White
N1217A号波音767-375ER（BCF）型货机生前遗照
这架注册编号为N1217A的波音767-375ER（BCF）型货机的履历可谓丰富至极，1992年初该机作为客机首飞成功后交付给加拿大国际航空公司运营，注册号C-GCAW，但很快就被干租给中国南方航空公司运营，注册编号改为B-2561——成为南航历史上运营的首批宽体客机之一（当时总共干租了6架，作为南航订购的波音777-200型客机交付前的过渡举措）。
中国南方航空B-2561号机
在为中国南方航空效力4年后，该机从南航机队退租，随后被干租给智利航空公司运营，注册编号改为CC-CRG并一直运营到2012年，因智利航空和巴西天马航空合并成南美航空而将注册编号改为LV-BTE继续运营（期间加装了翼稍小翼）。
2014年，该机从南美航空退营后被送往美国加利福尼亚州的客机坟场封存，2016年阿特拉斯航空公司买下了该机并送往波音公司在华盛顿州埃弗雷特的工厂改装为全货机，注册编号改为N631GT。2017年4月30日该机完成货机改装后被干租给亚马逊货运运营，注册编号改为N1217A。至事发当天该机机龄27年，总共飞行了96013小时，22316个起落周期。当时安装在这架飞机上的两台通用电气CF-6-80型涡轮风扇引擎的使用时间则更长：至事发当天左侧一号引擎使用了109590小时，右侧二号引擎使用了107570小时，它们和飞机一样，都是老掉牙的老货（当时的货机绝大部分都是这副德性）。
本厂长绘制的N1217A号波音767-375ER(BCF)型货机二视图
飞机的经历丰富，执飞当天航班的2名机组成员的履历同样“精彩”。
执飞5Y3591货运航班的机长为时年60岁、来自印第安纳州的瑞克·布莱克利，他拥有高达11172小时的飞行经验，其中4235小时是作为机长获得的，不过他大多数机长生涯都是在巴西工业EMB-145型支线客机和波音757窄体客机上度过的，在波音767型飞机上只飞行了252小时。另外因为近视，在他的一级飞行员医疗证明上明确标注着“必须佩戴矫正眼镜飞行”。该机长于2015年入职阿特拉斯航空公司并被聘为波音767机长，9月11日完成波音767机型基础训练，9月27日完成地面训练，10月16日至30日接受波音767模拟机训练，在10月31日的考核中，他因未能通过失速科目而未能通过考核，11月1日的接受了补考培训并于11月2日通过了补考、但也因此只能暂且屈尊成为波音767飞机的副驾驶。随后在2017年3月7日至2018年3月4日这段时间内完成了3次波音767机型的模拟机复训（复训重点是失速训练），最终在8月25成功升级为波音767的机长。半个月前，也就是2019年2月9日他刚刚完成并通过了机长复训。
执飞5Y3591货运航班的副驾驶为时年44岁的康拉德·朱尔斯·拉斯卡，他拥有5073小时的飞行经验，其中在波音767上飞行了520小时。准驾机型为巴西工业EMB-120/145/170/190、波音757和波音767。他也是个“四眼儿”，同样“必须佩戴矫正眼镜飞行”。2017年9月22日，在成为波音767机型副驾驶考核中，拉斯卡的驾驶舱资源管理、错误管理、非精密进近、急转弯和判断力等方面的成绩被考官打了差评，当次考核名落孙山。当2018年7月7日的第二次考核中，拉斯卡奇迹般地表现出了超常水平，几乎在每一个考核项目都得到了考官“满意”的评价，另前一年给他打差评的考官大跌眼镜。
除了2名机组成员外，驾驶舱里还有1名搭顺风机的乘客——来自梅萨航空公司的机长肖恩·阿楚莱塔。根据分工，当天的飞行由拉斯卡副驾驶负责，布莱克利机长负责监视仪表和对地联络。
起飞准备一切就绪后，机组关闭了货舱门，机长瑞克·布莱克利联系迈阿密地面，申请推出。
迈阿密国际机场一角
瑞克·布莱克利机长（以下简称“机长”）：“迈阿密地面，早上好，巨人（阿特拉斯的代号，就像厦门航空呼号‘白鹭’一样）3591重型（‘重型’表示作为宽体机，波音767引发的尾流可能会影响到后续飞机，需要后续飞机注意保持安全距离），货运城W15B停机位，已准备好推出。”
迈阿密地面：“巨人3591重型，迈阿密地面收到了，有另一架767滑行经过你那里，跟着它滑行，你们是亚马逊航空吗？”
机长：“是的，我们是亚马逊航空。”
迈阿密地面：“收到，准许推出，巨人3591重型。”
机长：“好的，我们可以推出了，巨人3591重型。”
随即机长启动了两台引擎，飞机在牵引车的帮助下被缓缓的推离停机位。
……
11时27分，飞机完成推出，牵引车和飞机分离后离去，随后飞机开始用自身动力滑上滑行道——
机长：“巨人3591重型，准备沿‘PAPA’滑行。”
迈阿密地面：“巨人3591重型，滑行经由ROMEO、YANKEE和TANGO至9号跑道等待。”
机长：“ROMEO、YANKEE和TANGO至9号跑道，呃——巨人3591重型。”
迈阿密丢面：“巨人3591重型，联系塔台123.9，再见。”
机长：“联系塔台123.9，巨人3591重型，祝您愉快。”
……
本厂长绘制的N1217A号波音767-375ER(BCF)型货机细节1
本厂长绘制的N1217A号波音767-375ER(BCF)型货机细节2
迈阿密塔台：“巨人3591重型，进入9号跑道并等待。”
机长：“进入并等待，9号跑道，巨人3591重型。”
迈阿密塔台：“巨人3591重型，航向090，9号跑道准许起飞。”
机长：“航向090，9号跑道可以起飞，巨人3591重型。”
……
当地时间11时32分，随着两台引擎的巨大轰鸣，5Y3591航班在迈阿密国际机场9号跑道顺利起飞——
……
在顺利的飞行了1小时4分钟后，飞机于当地时间12时36分与休斯敦进近取得联系，休斯敦进近管制要求飞机将飞行高度从31000英尺的巡航高度下降至18000英尺的初始进近高度。机组随即开始为向休斯敦乔治·布什州际机场进近做准备。当飞机降至18000英尺开始进近时，休斯敦进近将飞机的引导权交给休斯敦布什机场塔台。
休斯敦布什机场一角，拍摄：riggszhang
机长：“休斯敦塔台，下午好，巨人3591重型，17.8下降过航路点LINKK超收通波S。”
休斯敦塔台：“巨人3591重型，塔台这边即将交班，你现在可以直飞跑道26L。”
机长：“收到，巨人3591重型。”
（随后飞机的引导权又被交还给休斯敦进近）
休斯敦进近：“巨人3591重型，航线上有一个小的——呃——抱歉——现在有点严重的降水区，现在正显示越来越严重。就在——它看起来像是在往VANNN航路点向东移动，所以一旦你接近时，你需要无线电导航绕过去，我们会去调整——现在下降高度至3000英尺后转向西，避开降水区。”
……
布什机场塔台
由于管制员要求飞机快速将飞行高度从18000英尺降至3000英尺，为了加快下降速率，操纵飞机的副驾驶拉斯卡放出了扰流板，并将手一直放在扰流板控制手柄上，准备随时调节扰流板角度。
7分钟后，飞机降至7300英尺的高度——机长联系完成换班的休斯敦塔台，询问现在是否可以转向向西。
机长：“巨人3591重型，我们要去西边吗？”
休斯敦塔台：“呃——现在唯一的问题是离场的飞机太多了，所以我们打算一路都引导你们。”
机长：“哦，好的。我们继续向东飞，请继续指引我们。”
……
本厂长绘制的N1217A号波音767-375ER(BCF)型货机细节3
本厂长绘制的N1217A号波音767-375ER(BCF)型货机细节4
几分钟后飞机经过了降水区时遇到了一股云顶高达19500英尺的架云（一种沿着阵风锋形成的低空云阵，对飞行安全较有威胁），机身开始轻微摇晃——
迈阿密塔台：“巨人3591重型，你们现在面向26L跑道，这将是一个短距离的进近，现在的天气将会比刚才的天气好些——”
机长：“巨人3591重型收到。”
……
12时38分，随着飞机下降到了3000英尺的高度，副驾驶执行了收回扰流板的操作，但无意间激活了飞机的复飞模式。两台引擎立即做出反应，自动油门达到复飞推力的TOGA模式，导致飞机的空速骤增，机头也开始上仰——
从副驾驶位置调整扰流板手柄很容易无意中触发复飞模式
康拉德·朱尔斯·拉斯卡副驾驶（以下简称“副驾驶”）：“我的速度！我的速度！我们正在失速，失速了！”说着朱为民（胜安航空185航班机长，著名的“朱为民推杆”的主角，详情请看本厂长“朱卫民推杆”！回顾新加坡胜安航空MI185航班苏门答腊巨港空难一文）上身似的拼命往前推杆——尽管飞机驾驶舱内当时根本没有响起任何失速警报。
在副驾驶的一顿猛操作下，飞机瞬间机头朝下，俯角即时达到6°而且还在继续增大，下降率瞬间达到每分钟6660英尺。
副驾驶：“万能的主啊，请宽恕我吧——”
机长：“你在干什么？！！”
为了挽救飞机，机长召唤出博南（法航447航班的副驾驶，著名的“博南拉杆”的主角，详情请看本厂长博南拉杆！空客之殇。回顾2009.6.1法国航空AF447航班大西洋空难一文）拼命拉杆，试图夺回飞机的操纵权，但副驾驶此时如同魔怔一般拼命推杆，力气太大，机长无法夺过操纵权——奇怪的是，机长虽然拼命和副驾驶争夺飞机的操控权，但自始至终没有开口要求副驾驶交出操控权——
电脑模拟，陷入俯冲的5Y3591航班，JAE-White
副驾驶：“啊——上帝原谅我——”
肖恩·阿楚莱塔：“拉高，快拉高啊——”
副驾驶：“我主，请掌控我的灵魂。”
……
当飞机俯冲着冲出架云云层，地面出现在机组人员面前，那是一片大沼泽——
机长：“见鬼！快拉快拉！”
副驾驶：“啊——啊——”
如梦方醒的副驾驶停止了推杆（赶走了朱为民），改为拉杆（召唤博南），但此时已经为时已晚。
“DUANG！”
……
当地时间12时39分，阿特拉斯航空5Y3591航班N1217A号波音767-375ER（BCF）型货机以16.2°的俯冲角、434节的空速、每分钟12850英尺的下降率一头扎进了位于德克萨斯州东南部三一湾的一片沼泽地中，巨大的冲击力让机身瞬间粉碎性解体、大部分的残骸的碎片穿过了3英尺深的沼泽水体后扎进了沼泽主体软泥中，平均深度11英尺，机上3人无一生还。
阿特拉斯航空5Y3591航班坠机现场
以上四图均为呈粉碎性解体的阿特拉斯3591航班残骸
美国国家运输安全委员会派出的调查组于第二日抵达休斯敦，开始着手对这起惨烈的空难事故进行调查。
通过分析鉴定收集飞机残骸碎片、还原飞机的飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器的数据以及询问目击证人后，调查组认为：这次事故是由于作为操纵飞行员的副驾驶在收回扰流板时无意间触发了飞机的复飞模式（在副驾驶这个位置上，收回扰流板的动作很容易无意中触发复飞模式），飞机的突然加速并由于正处在云中飞行，使副驾驶出现空间定向错觉——感觉飞机在快速抬头——认为飞机进入了失速状态。副驾驶因此使劲儿向前顶杆，致使飞机极速俯冲。最终因无法改出而坠毁在休斯顿机场不远处的沼泽湾里。
被收集上来的阿特拉斯3591航班飞机碎片
调查组还指出，机长作为监控飞机的飞行员，当时正忙于修改进近方式和对地通话，没有监视仪表，这导致他发现异常时飞机已经进入极速下降中；另外，在接下来的修正干预中，机长始终没有表现出正向的交接操纵（以口令的方式要求副驾驶交出驾驶权），这使得副驾驶一直处于推杆中直到撞地（在撞地前曾经做出将飞机拉起的操作，但那时候已经来不及了）。
阿特拉斯3591航班的最后飞行轨迹
调查中，调查组还发现副驾驶康拉德·朱尔斯·拉斯卡在应聘阿特拉斯航空公司波音767副驾驶职位时刻意隐瞒了自己曾经多次检查不通过的经历（比如他在梅萨航空公司工作时曾经屡次通不过机长升级考试，但这点却并没有反映在他的应聘履历中；同样在他应聘梅萨航空副驾驶时，同样隐瞒了之前涵盖多种机型的技术考核失败的记录），并指出阿特拉斯航空通过第三方机构审核飞行员背景记录的招聘流程存在漏洞。这使得阿特拉斯航空没有及时发现该飞行员飞行天资和胜任力方面的缺陷（表现在康拉德·朱尔斯·拉斯卡身上就是不遇到复杂的时候表现非常出色稳健，但一旦遇到复杂情况就立刻茫然无措，情绪崩溃，动作走形）。
一名曾经负责过康拉德·朱尔斯·拉斯卡技术考核的考官在作证时告诉调查组：“他（指康拉德·朱尔斯·拉斯卡）在冲动时会做出很多不正确的反应，虽然感官错觉会在很大程度上影响飞行员的操作动作，但是他的反应比别人都要过激，以至于不能准确评估飞机所处的状态并适当做出反应，在这方面他的表现可以用很差来形容。”
但是很遗憾，基于招聘流程的漏洞，这份评语并没有让阿特拉斯航空公司的面试官看到，可以肯定的是，如果看到了这份评语，康拉德·朱尔斯·拉斯卡根本没有机会驾驶波音767——
本厂长绘制的N1217A号波音767-375ER(BCF)型货机细节5
本厂长绘制的N1217A号波音767-375ER(BCF)型货机细节6
实际上早在2017年的时候，美国国家运输安全委员会就已经要求美国联邦航空局根据修改的飞行员记录改进完善每位飞行员的履历数据库，以评估每名飞行员是否存在能力上的重大问题，但是直到阿特拉斯3591航班休斯敦空难发生时联邦航空局却始终没有在这方面做出过任何实质上的推进努力。惨遭打脸美国联邦航空局宣布从2020年8月开始着手优化飞行员数据库，确保每一次或者每一个在雇主那里培训和飞行记录真实有效，不论飞行员当时是否在职或者培训是否完成。
另外，波音公司也被要求重新制定右座副驾驶的扰流板控制流程，以避免出现副驾驶控制飞机时操作扰流板时无意触碰到复飞开关的情况再度出现。
N1217A号机性能数据
机型：波音767-375ER（BCF）
乘员：机组2+1人
长度：54.94米
翼展：47.57米
高度：15.85米
空重：90175千克
最大起飞重量：175540千克
发动机：两台通用电气公司的CF6-80C2B4F涡轮风扇发动机，单台推力257.7千牛
经济巡航飞行速度：850千米每小时
最大载重航程：10195千米
巡航升限：11250米
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