基于全科医生视角的《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》解读

编者按

人口老龄化是当今世界人口发展的趋势，作为世界上人口最多的发展中国家，中国面临的老龄化问题更加严峻。衰弱作为重要的老年综合征之一，与老年人不良健康预后密切相关，严重影响老年人的躯体功能，是现代老年人面临的重大挑战。快速有效的衰弱筛查和管理方法，有助于早期识别衰弱老年人，并有效预防衰弱进展为失能，从而改善老年人的生活质量。由于社区医疗条件有限，因此，有必要对社区老年人群进行早期衰弱筛查和及时干预，以改善老年人的衰弱状态。由于衰弱的诊断和评估尚未形成统一标准，不同国家和地区均制定了老年人衰弱筛查和管理指南或共识，2020年国际衰弱和肌肉减少症研究会议工作组（ICFSR）专门提出了针对初级保健机构中老年人群的衰弱筛查和管理指南。通过对该指南解读，结合我国社会老龄化的特点，期望为我国社区老年人衰弱筛查和管理提供有效依据和参考价值，从而改善老年人躯体功能，促进健康老龄化。

衰弱作为一种常见的老年综合征，被定义为由多种原因或病因导致的一种临床状态，主要特征为力量、耐力和功能下降，使个体在受到应激原刺激时依赖性和/或死亡风险增加[1]。生理衰弱由FRIED等[2]提出，并开发了Fried衰弱表型。衰弱、共病和失能常在老年人群中共存并相互作用。共病可促进衰弱进展，衰弱也可影响共病，衰弱和共病均可导致失能，同时失能又可进一步加重衰弱和共病[3]。研究发现，老年人一旦出现失能和共病，则很难预防或逆转衰弱[4，5]。因此，衰弱的早期识别和干预对预防老年人衰弱、失能和改善共病状态有重要意义。由于社区老年人衰弱和衰弱前期患病率高，相对缺乏老年专科医生，需要由初级保健医生（如全科医生、家庭医生）快速评估和有效管理有衰弱风险或衰弱的老年人。因此，2020年国际衰弱和肌肉减少症研究会议工作组（ICFSR）专门提出了针对初级保健机构中老年人的衰弱筛查和管理指南[6]。不同于2019年ICFSR制定的生理衰弱识别和管理的国际临床实践指南[7]，该指南旨在为初级保健机构提供衰弱筛查和管理的实用策略建议。本文主要对该指南衰弱筛查和管理方面进行解读，以期为我国社区衰弱老年人群衰弱筛查和管理提供参考。

1　衰弱筛查

由于初级保健提供者日常工作量大，对就诊老年人平均问诊时间较短，很难识别老年综合征并进行个体化管理。因此，初级保健提供者需要使用简便快捷的方法识别衰弱患者。该指南中介绍了以下几种衰弱筛查工具，可供初级保健机构中的临床医生快速有效识别老年人衰弱。

1.1　衰弱（FRAIL）量表

指南首先推荐FRAIL量表，该量表由5个问题组成（图1），可在15~30 s内完成[8，9]。研究发现，FRAIL量表可作为社区老年人初步筛查衰弱的有效工具[10]，可有效预测中老年人群的失能和死亡[10，11，12，13]。中文版FRAIL量表在国内社区老年人群中也有较好的适用性[14]。但目前FRAIL量表在国内主要用于住院老年人衰弱的评估和对社区老年人衰弱的临床研究，尚未纳入社区老年人的常规筛查项目。

图1 老年快速评估工具

Figure 1 Rapid Geriatric Assessment

1.2　临床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）

CFS是指南推荐的另一种常用的衰弱筛查方法[15]，由经过培训的评估员进行评估。该量表由9个条目组成，并附有与文字相对应的图示。前3条为非衰弱者评估，第4条为患者脆弱易损伤评估，第5~8条为失能评估，第9条为终末期评估[16]。CFS与衰弱指数相关[17]，并且可有效预测死亡[18，19]。国内有研究证实，CFS对老年住院患者死亡率具有预测作用，预测效果优于Fried衰弱表型、衰弱指数和FRAIL量表[20]。CFS由于评估简单易行，比较适用于临床，但在评估衰弱和失能患者过程中可能部分受评估者主观判断的影响。

1.3　脆弱老年人调查问卷-13（VES-13）

VES-13是一个他评或自评用于识别衰弱老年人的实用、简洁的筛查工具，包括年龄、自我健康状况评价、日常生活活动能力和躯体功能评估共13个问题，可在5 min内完成评估[21]。评分0~2分为非衰弱，≥3分为衰弱。研究发现在不同国家或地区的人群中，VES-13问卷可有效预测老年人功能下降和死亡风险[22，23，24]，可用于初级保健机构进行快速衰弱筛查[24]。中文版VES-13也有较好的信效度，可作为老年人衰弱筛查的有效工具[25]。但该问卷也有一定局限性，如缺乏对老年人情绪状态的评估和客观疾病等方面的描述等。

1.4　Kihon清单（Kihon Checklist，KCL）

KCL是2006年日本为预防老年人衰弱和失能而提出的，用于识别那些易损伤的，尤其是面临依赖高风险的老年人[26]。KCL包含25项"是"或"否"的问题，对老年人的日常活动能力、营养状况、喂养、社会活动、记忆力、情绪和生活方式方面进行评估[27]，KCL≥7分定义为衰弱[26]。不同版本的KCL均有良好的适用性[28，29]。KCL对老年人死亡率具有预测作用[29]，可有效识别初级保健机构中老年人的衰弱[30]。然而，国内尚缺乏相关方面的研究。尽管VES-13和KCL两者评估项目中均包含基本日常生活能力和工具性日常生活能力，但与CFS一样，使用这些工具的临床医生可能难以区分衰弱和失能。

1.5　老年人综合照护（Integrated Care for Older People，ICOPE）筛查工具

2015年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）提出了内在能力（intrinsic capacity）的概念，是指个体在任何时候都能动用的全部身体功能和脑力的组合[31]。对社区、养老院老年人的研究发现，内在能力下降可预测老年人身体功能下降等健康不良事件[32，33]，但目前国内外对内在能力的研究尚处于探索阶段[34]。ICOPE筛查工具则是WHO提出的以功能为中心的用于筛查老年人内在能力下降的工具[35-37]，可由专业人员进行评估，或患者使用移动应用程序（APP）或互联网对话机器人（BOTFRAIL）进行自评，包含认知、运动、活力、视力、听力和心理6个方面。2019年，WHO在ICOPE评估和路径指南中推荐了ICOPE筛查工具，见表1。目前ICOPE筛查工具已在我国老年人群中进行了验证，能够识别Fried衰弱表型定义的衰弱[38]，并已被应用于法国启动研究计划（INSPIRE研究计划）临床照护队列中，用于评估和监测老年人衰弱和内在能力[39]。在新型冠状病毒肺炎流行期间许多老年人体力活动减少，初级保健提供者可通过ICOPE筛查工具APP监测社区老年人衰弱及功能状态[40]。由于ICOPE筛查工具并非专门设计用于识别衰弱，因此，目前尚无特定的界值来区分衰弱状态。

表1 老年人综合照护（ICOPE）筛查工具

Table 1 The WHO Integrated Care for Older People（ICOPE）screening tool

1.6　骨质疏松性骨折研究（Study of Osteoporosis Fractures，SOF）指数

SOF指数是基于一项老年女性队列研究开发和验证的评估工具，包含3个条目：不能从无扶手的椅子上站起5次、疲乏和过去1年体质量下降>5%。每项符合计1分，不符合计0分。总分≥2分为衰弱，1分为衰弱前期[41]。研究表明，SOF指数可预测社区老年人的不良预后[42]。SOF指数简单易操作，适用于初级保健中老年人的衰弱筛查，并有助于识别需转诊进行老年综合评估的患者。

1.7　电子衰弱指数（eFI）

随着电子健康档案在高收入国家初级保健机构中的广泛应用，指南还推荐初级照护使用由电子健康档案等自动生成的衰弱指数来识别衰弱患者。近期开发了基于照护服务价值的eFI，将eFI>0.12定义为衰弱[43]。eFI在住院治疗、养老院安置、护理成本、预测和护理资源分配方面具有预测价值[43]。然而，目前电子健康档案尚未在中低收入国家中普及，可能导致该方法应用受限；此外，在数据关注方面可能存在偏倚，有可能仅关注了与老年人相关性有限的医学数据，而忽略了功能状态等对老年患者至关重要的方面。

2　衰弱管理

指南建议在初级保健中通过快速衰弱筛查方法筛查为衰弱的老年人进一步转诊行老年综合评估（Comprehensive Geriatrics Assessment，CGA）。CGA是一个多维的跨学科的诊疗过程，旨在识别老年人躯体、功能、心理和社会等一系列问题，并制定个体化的综合照护计划。大多数衰弱筛查工具使用CGA进行了验证[44]，发现虽然多种衰弱筛查工具的灵敏度较高，但特异度通常较低[45]。CGA过程可将老年人衰弱定性因素转化为具体分数来定量分析，并有助于延缓老年人衰弱进展[46]。同时，可能帮助发现一些先前未意识到但可能促进衰弱发生和发展的问题[47]，及时识别这些问题有助于临床医生制定和应用个体化的干预措施，从而改善患者结局。

越来越多的证据支持对初级照护机构中的衰弱老年人采取干预措施，本指南推荐三级预防，见表2。运动、营养和老年评估是初级保健中有效且有循证依据的干预措施。研究发现，抗阻训练、短暂的身体活动避免久坐可改善老年人躯体功能下降和衰弱状态[7，48]；地中海饮食[49]、缺乏维生素D者补充维生素D[50]及CGA也可使老年人获益[46]。但由于CGA评估过程复杂、耗时等问题，本指南主要提出了两种适用于初级保健中的管理方法，即老年快速评估（Rapid Geriatric Assessment，RGA）和ICOPE。

表2 初级保健机构中的衰弱管理

Table 2 Management of frailty in primary care

2.1　RGA

抑郁、睡眠呼吸暂停、低血压、贫血、甲状腺功能低下、低氧和维生素B12缺乏是导致疲乏常见的原因[51]，针对FRAIL量表评估缺陷的老年人，指南提出了进一步的诊断和管理过程[6]。如对难以完成抗阻训练和有氧运动的患者，可参考肌少症治疗的多组分锻炼方案[52]；补充富含亮氨酸的必需氨基酸；筛查是否存在多重用药或不合理用药及老年人体质量下降可治疗的原因；建议营养不良的老年人补充热量[53]等。

RGA是圣路易斯大学针对衰弱不同组分设计的管理方案[54]。RGA由FRAIL量表、简易五项评分问卷（Simple Five-item Questionnaire，SARC-F）、简易营养食欲问卷（Simplified Nutritional Assessment Scale，SNAQ）和快速认知筛查量表（Rapid Cognitive Screen，RCS）整合而成（图1），评估可于5 min内完成，用于筛查和管理老年人衰弱、肌少症、厌食症和认知障碍[54]，可由初级保健提供者或其他相关医疗保健人员完成。目前新加坡已经开发了RGA的APP并应用于初级保健机构中[55]。国内有研究对RGA进行信度和效度检验，发现RGA在中国老年人中也具有较好的适用性[56]。

2.2　ICOPE

ICOPE计划适用于衰弱前期和衰弱的老年人，旨在早期干预逆转老年人衰弱状态或预防衰弱进展。由初级保健提供者或接受过培训的护士每4个月对老年人进行1次包含个体化干预计划的老年评估，后续再评估可通过远程医疗完成[36，39]。该计划包括5个步骤，当出现1个或以上内在能力异常时，评估人员将评估发生缺陷的原因（第2步），并进一步制定个体化干预措施（第3~5步）。同时，老年人的参与也是ICOPE计划的重要部分。老年人通过学习如何使用自我管理工具、APP或对话机器人可以自评ICOPE功能[39]。数字、电子和远程医疗技术为医疗团队监测ICOPE功能变化提供了有效的方式，使其可以在发现异常时及时进行干预。

法国的INSPIRE研究计划通过构建动物队列、人类转化队列和临床照护队列来探索衰老相关的生物、数字等标志物，旨在从基础到临床、从生物到数字等不同层面研究老年科学和健康老龄化[39]。ICOPE筛查工具APP应用于INSPIRE研究计划的临床照护队列中，要求护士每4个月审查一次数据库监测老年人的功能状态。如发现新的异常，则将老年人转诊至初级保健提供者处启动第2步，请受过培训的护士进行更全面的CGA，或联系老年科医生进行远程问诊。初级保健提供者根据认知和衰弱的评估结果决定是否将患者转诊给老年科医生[35-39]。

3　指南更新与讨论

本指南与2019年ICFSR衰弱指南有所不同。首先，适用对象不同，2019年ICFSR衰弱指南为衰弱筛查和管理的国际临床指南，旨在面向世界提出国际标准[7]；而本指南主要针对初级保健机构中衰弱老年人的筛查与管理[6]。其次，两者推荐的衰弱筛查方法不同。由于本指南主要面向初级保健机构中老年人群，因此，更加注重衰弱筛查工具的简便快捷。除两者均推荐的FRAIL量表和CFS外，本指南还推荐使用VES-13、KCL、ICOPE筛查工具、SOF指数和eFI进行快速衰弱筛查[6]。再次，就衰弱管理方面，两者均认为抗阻训练和营养补充可使老年人获益。2019年ICFSR衰弱指南提出CGA复杂耗时的问题[7]，本指南进一步改进了CGA的方法，特别提出了适用于初级保健机构的RGA和ICOPE的管理方案[6]，这也是与其他衰弱共识指南相比最大的区别[1，57-59]，见表3。

表3 不同衰弱管理指南和共识的比较

Table 3 Comparison of different frailty management guidelines and consensuses

本指南为初级保健机构衰弱老年人提供了快速、有效的筛查方法，同时，优先推荐RGA和ICOPE工具用于衰弱老年人的管理，这对早期识别衰弱老年人和预防衰弱进展均有重要意义。由于指南推荐的上述衰弱筛查方法均是基于国外老年人研究和开发的，尽管许多已在中国老年人群中进行了验证，但在适用性方面仍然可能存在一定局限性。如我国尚未实现电子病历建档全面覆盖，因此指南中推荐的eFI在我国现阶段应用受限。而衰弱快速筛查问卷（Frailty Screening Questionnaire，FSQ）是目前唯一针对我国老年人群开发的快速衰弱筛查工具[66]，包括步速减慢、握力下降、体质量减轻、活动减少和疲乏5个方面，符合3项及以上定义为衰弱。研究发现，FSQ对社区衰弱和衰弱前期老年人死亡风险具有预测价值[66]，在我国社区、住院和急诊老年人群中均有应用[67-69]。相较于上述衰弱筛查方法，FSQ可能更适用于我国老年人群。现国外学者正在对FSQ进行跨人群验证。

此外，指南推荐的RGA中RCS量表评估的第4个问题对我国老年人来说可能存在理解和记忆困难，由此可能影响评估结果，而不能反映老年人真实认知水平。指南推荐的老年人综合照护是照护服务的世界发展趋势，ICOPE计划理念与模式为改善我国社区综合照护服务和推动养老模式的发展有重要参考价值[70]。由于我国提前进入老龄化社会，初级卫生保健体系尚不完善，且城乡发展不均衡，无法满足我国老年人的照料需求，老年人综合照护尚处于探索阶段。根据国际经验和国内实践探索，应发展符合我国实际国情的社区整合照护服务。对初级保健中衰弱老年人的管理，建议初级保健提供者与老年科医生、专业保健人员（包括理疗师、营养师、运动生理师、社工和职业治疗师）、护理人员和患者本人等多学科团队合作，为衰弱老年人提供综合照护。同时，加强对工作人员的教育和培训也有助于初级保健机构中衰弱的筛查和管理。

综上，为促进健康老龄化，防止衰弱和失能，老年医学的理念已经从传统的"以疾病为导向"的医疗模式逐渐转变为更全面和现代化的"以患者为中心"的模式，包括评估、监测和维持老年人的功能状态。我国老年人口基数较大，如能加强社区尤其是农村地区初级保健机构中衰弱的筛查和管理，对减少老年人依赖性、跌倒、住院和死亡等风险有重要意义。尽管已经开发了许多用于评估老年人衰弱并可预测临床不良预后的快速筛查方法，但目前基于我国老年人群衰弱的筛查方法较少。希望在未来的研究中开发出更多适用于我国老年人的方法。

（文献34~70见https://gp519.com/magazine/Inforlist/inforDetails?id=1159&column_Type=66）

利益冲突

本文无利益冲突。

参考文献 略