37.3℃还是38℃？中美发热标准不同所致的疫情防控和疫苗安全性之争
来源：CC周刊
作者 ：宾夕法尼亚大学医学院 张洪涛副教授
同样温度，美国不算发热中国算，10多位留学生无法登机
9月初，一位从休斯敦转机荷兰阿姆斯特丹，再中转回上海的学生在自媒体发文，讲述自己因为在机场测量体温时达到37.4度，超过规定的37.3度发热标准而没有能登上飞机。他自述自己在纽约机场登机时，体温也是37.4度，但却顺利登机。这使他非常困惑，为什么在美国37.4度连低烧都不算，在中国就成了一个发热标准了？
据了解，类似这位留学生相同经历的疫情期间回国的旅客中，至少有近百人因超过37.3度发热标准，而没有能够登上回国的飞机。
一般的感冒之后，就常常会出现发热的现象。在美国， 如果发热没超过39度，除非已经持续了三天以上，或者出现了其他比较严重的并发症，一般都看不了医生的门诊。因此，在感冒之后，大家也就是服用药店里可以买到的非处方退烧药，而大多数感冒的发热时间，也就三天左右。所以，不管发热的门槛是37.3度还是38度，基本不影响大家的生活和治疗。
但是在中国，感冒常常是一个需要到医院或诊所治疗的问题。如果测的是口腔温度或者耳温，但是以37.3度为发热门槛，一些属于体温正常的人，也会被当作发热病人，导致一些不必要的治疗。
新冠病毒感染之后，有的人会出现症状，而那些没有症状的人就称为无症状感染者。在钻石公主邮轮上，检测时无症状感染者的比例为58%，但其中有一部分感染者尚处于症状潜伏期，最终无症状感染者的比例为50%左右。
但是从最近新疆、大连的疫情来看，无症状的比例只有20%左右。是否因为中国的发热标准“太严”，导致一些无症状者也出现了“发热”的症状？这是一个值得探讨的问题。不过，虽然确诊人数和无症状感染人数在中国是分开统计，只要病毒核酸检测阳性结果，不管是否有症状，感染者都会被隔离，他们的密切接触者也都会被进一步隔离观察，并不影响对疫情的控制。
但是，有一些人可能因为这个37.3度的发热门槛而陷入困境。目前回国的班机，旅客要顺利登机，有一个硬性的规定：不能发热！而发热的门槛就是37.3度。现在回国的航班很少，机票本来就很难买，而许多人就因为如上述那位从阿姆斯特丹转机的留学生一样，超过了37.3度而被拒绝登机。更有甚者，同样是从阿姆斯特丹转机，这位C同学则被卡在了37度。
他把自己的经历发表在了知乎上，C同学从美国雪城驱车至纽约机场，登上了飞往阿姆斯特丹的航班，在阿姆斯特丹停留14个小时后，将转乘回国的班机。因为穿着防护服，又在机场睡了一觉，他的两次体温均为37.2度。虽然体温仍在正常范围内，但是仍然没法登机。与C同学情况相同的共有4人，既没法入境荷兰，也没法返回美国，只能滞留在机场。在疫情期，机场又是感染高风险地区。这四位同学为感染的风险而担惊受怕，万一真被感染了，那真就回不去了。
6月15日，有网友在柬单网App爆料，自己好不容易买到了从金边飞往广州的南航机票，原以为终于能够顺利回国，却没料到因温度过高而无法登机。该网友表示机场工作人员先是用额温枪进行体温测量，温度显示37.3℃，之后又用温度计进行了三次体温测量，分别是37.3℃、37.4℃、37.6℃，最终因体温过高而无法登机。工作人员表示可以退票或改签，但只有7月底才有座位。
健康时报在3月30日曾经报道过，有一位女同胞卡着37.3度的最高体温坐上了从法兰克福直飞国内的飞机，飞机着陆之后体温仍没下降。之所以特别被报道，是因为抵达后曾试图逃避隔离，被工作人员阻止。这位同胞是幸运的，体温没有超过37.3，所以上了飞机，但是不管是否发热，都应该按照规定隔离，毕竟可能是因为是无症状感染者，导致病毒传播。
严格的防疫措施，固然非常重要，但是所有的决策，是否应该基于科学，而不是一刀切的行政规定呢？
或者说，因为37.3度的发热标准是按照腋窝温度来定的，如果检测的不是腋窝温度，是否给旅客一个测腋温的机会呢？
今年6月，国家卫健委官网曾发布10条2020年高考防疫关键措施，其中提到“所有考生、考试工作人员体温低于37.3℃方可进入考点。如体温不合格，可适当休息后使用其他设备或其他方式再次测量，仍不合格的，须经专业评估，综合研判评估是否具备参加考试的条件，凡不具备相关条件的，须安排在备用隔离考场考试，不得与健康考生同考场考试。”
相对来说，这是一个比较合理的规定，毕竟考虑到了不同测温方法之间的差异，至少没有一刀切。但发热标准的不同，除了不能乘坐航班返国外，更重要的是，可能会影响到科学试验的准确性以及对于副作用的评定。
中美两国疫苗临床试验的发热不良反应差异大
7月14日，美国Moderna公司在《新英格兰医学杂志》上发表了其新冠mRNA疫苗1期临床的结果。7月20日，中国陈薇院士的团队，也在《柳叶刀》杂志上发表了腺病毒载体疫苗2期临床的数据。对比这两个报告，有一个数据引起了大家的注意：陈薇院士的腺病毒载体疫苗只需要接种一针，但出现了16%的发热率。相比之下，在Moderna公司的临床试验中，志愿者在接种第一针mRNA疫苗之后，都没有发热的现象；在第二针之后，25微克剂量组还是没有出现发热，但是100微克剂量有40%的人出现发热。从发热这个症状上看，是否腺病毒载体疫苗不良反应更严重一些呢？
7月28日，在天津市举办的一次活动中，陈薇院士作了一个简短的内部报告，介绍了腺病毒载体疫苗的研制进程。在报告里，陈薇院士提到了中外临床试验中对发热的不同定义。陈薇院士表示，目前在国外38度以上才算发热，但国内是37.3度。因为中国的标准较严格，腺病毒载体疫苗接种后，发热率就显得较高。在所公布的1期临床试验结果中，疫苗组发热率为42%，但是如果以38度为标准，其实只有4.8%。
如果仔细比较一下双方的标准，确实如陈薇院士所述。在Moderna公司的研究报告中，发热等级分为轻微（38 ～ 38.4度）、中等（38 .5～ 38.9度) 和严重（39 ～ 40度) 。而在腺病毒载体疫苗的临床试验方案中，发热等级则根据腋窝温度，分为一级（37.3 ～< 38度）、二级（38 ～< 38.5度）、三级（38 .5～ <39.5度）和四级（39.5度以上） 。
这两个临床试验，所对应的是中美两国的发热标准。对比温度数值可以看出，不但中国的发热范围更广，包括了37.3 ～ 38度之间的低烧范围，而且两国对严重发热的定义标准也不一样。一般3级以上的发热认为是严重发热，在中国的标准中，38.5度以上即可认为是严重，而在美国的标准中，38 .5～ 38.9度只是中等程度发热，需要39度以上，才是严重发热。看来中国的标准确实“更严”。
所以，比较两个疫苗的效果时，不能简单地比较来自不同临床试验的数值。最靠谱的比较，是做“头对头”的临床试验，在同一个临床研究中直接比较两种疫苗， 不但试验的人群有可比性，衡量的标准也一致。
但是，陈薇院士关于发热的解释，引出了一个重要的话题：发热的标准是怎么定的？
中美发热阈值是怎么定的？
发热是一个常见的症状，但如何正确定义发热，却不是一个简单的事。很多人也许没有意识到的是，其实每个人在同一天之中，体温也会出现一定的波动。
图：每天不同时间段的体温波动（图片来自加拿大McGill大学）
从每日体温的波动可以看出，人体体温一般在傍晚时分达到最高，在清晨达到最低。所以，如果认为体温达到37.3度以上就为发热，那在每一天中，尤其是在运动之后，人体都会出现发热的现象。
不只是人体体温在一天之中有波动，即便在同一个时间，身体的不同地方所测到的体温也会有所差别。有报道说，1974年北京朝阳医院测定了1030名健康成年人的平均体温：腋温36.8度，口腔温度37.2度，肛温37.5度。结果表明：肛温高于口腔温度，口腔温度又高于腋窝温度。
年龄也会影响正常体温的，在儿童中，正常的体温也会偏高，以耳温为例，在两岁以前的幼童中，正常体温范围为36.4 ～38度；但是对于 11～65岁的人来说，正常范围则是 35.9 ～37.6 度）。
正常体温范围（来源：medical news today)
美国的临床试验是按照美国CDC对发热的定义：体温38度以上（相当于华氏100.4度以上）。但是，由于身体不同部位所测的体温不同，所以如果要正确对发热进行表述，不能仅仅使用一个温度的数值，还需要表明是何种方式测量的体温。如美国著名的梅奥诊所，在其网站上就清楚地表明,在一般情况下，如果温度计显示如下的温度，可以认为是发热：
肛温、耳温和额温：38度以上；
口腔温度：37.8以上；
腋下温度：37.2以上；
所以，如果只说38度以上是发热，但检测的是腋下温度，那么一部分已经发低烧的人（37.3 ～37.9 度），就会被认为是正常。不过，在美国这不是问题，因为一般检测的是口腔温度，家庭里使用的是耳温枪。
中国37.3度的发热门槛值，应该是按照腋窝温度来划定的。如果一刀切，都按是否超过37.3度来判断发热，问题就比较大了！因为目前一般都不检测腋下温度，如果是口腔温度，37.3~37.9 度之间仍处于正常范围，但是会被误判为“发热”！
不过，如果陈薇院士测量的是腋下温度，那实际上与美国使用的38度发热标准是可比的。
超过150年的体温标准是否需要修改？
1851 年，德国内科医生 Wunderlich 经过对 2万5千人进行体温检测，获得了超过100万个腋窝温度数据，从而总结出人体的正常平均体温为37度，范围为36.2 ～37.5度。
当时Wunderlich医生所使用的温度计，有一英尺长（约30厘米），非常笨拙，测量一个温度需要20分钟，非常费时。但是这样一个相对原始和费时的温度计，却并没有阻挡Wunderlich建立一个能够沿用170年的标准！这应该是一个奇迹。
但是，170年过去了，检测体温的温度计，已经从一英尺长的老式笨重温度计，进化到了电子温度计以及红外线额温枪。
中国一直遵循着Wunderlich医生根据腋窝温度制定的发热标准，根据1974年北京朝阳医院对国人体温的测定，已经发现对于普通人来说，腋窝温度最低，37.3度的发热门槛温度，不适合口腔温度。但奇怪的是，国内基本仍然在一刀切使用这个37.3度的标准。
陈薇院士提到：已经多次提出过中国发热标准与国际脱轨的问题，但是一直得不到解决。
院士提出的问题都得不到解决，是不是职责不清，没有哪个部门敢站出来管一管这个事呢？
需要指出的是，用37.3度一刀切是错误的，改用38度一刀切，同样是错误的，尤其在目前大量使用额温枪的情况下。
在疫情时期，机场等人流量比较大的地方，会使用红外热象仪进行体温筛查。有一个新加坡的研究，对比了三种不同的红外热像仪，其中一种是手持的额温枪，其他两种为大型的红外成像仪。研究人员分别使用这三种仪器对430人进行检测，其中包括34个发热者，结果发现，如果使用37.5度发热标准，三种仪器检测的假阳性都不高，为0.9% ～8%，但是，灵敏却有问题，最低的是手持额温枪，只有29.4%， 最高成像仪也只有89.7%。也就是说，在最糟糕的情况下，有70％的发热患者都不能靠额温枪识别出来。
一种红外成像仪
导致灵敏度太低的原因，是身体表面额温要比体内温度更低。如果仔细看一下红外热象仪中的假阴性，温度读数都在36～37.5之间。正是因为这个原因，香港卫生部门所推荐的发热门槛就有两个：1. 耳温：38度；2. 额温：36度 。
所以，如果不对检测温度的仪器做出相应的规定，只是使用37.3度这样一个标准，那机场使用红外线检测，就会漏掉很多已经出现低烧的人。顺着这个思路再深想一下，在疫情期间，国内居住小区、商场、工作地点进门之前都要先来一“枪”，但这额温枪也只能检出发热温度比较高的人，会漏掉低烧的人。不能说这就失去了温检的意义，有总比没有强。
因为额温不准确，所以一般的额温枪只能用来作为筛查，并不能作为医学数据。需要指出的是，有一种接触式的额温枪，并不是通过红外线来检测体表温度，而是同时使用两种温度扫描，既采集周围环境温度，也测量患者皮肤的动脉温度，并通过计算显示出动脉温度。通过这种额温枪所测出来的温度，要比口腔温度还高0.5度。
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