儿童流感诊治最新共识，专家全面解读

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流感高发季已经来了，孩子们打疫苗了吗？

流感是人类面临的主要公共健康问题之一，儿童是流感的高发人群及重症病例的高危人群。
近日，中华医学会呼吸病学年会第22次全国呼吸病学学术大会于福建厦门召开。会上，首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科徐保平教授为大家解读了《儿童流感诊断和治疗专家共识（2020）》（以下简称新共识，图1）。新共识是在2015版共识基础上修订更新编成的，我们来一起学习下！
图1 两版共识封面

冬春季节，儿童谨防流感

流感病毒属于正黏病毒科，有包膜病毒，分A（甲）B（乙）C（丙）D（丁）4型，前3型均可感染人类。其靶细胞主要是呼吸道黏膜上皮细胞。
流感在温带地区呈现每年冬春季高发的季节性，在热带地区尤其亚洲，流感的季节性高度多样化。A型流感年度周期性随纬度增加而增强，空间模式多样化；B型流感在中国大部分地区呈单一冬季高发。总体而言，我国B型流感的流行强度低于A型。
婴幼儿、老年人和慢性病患者是流感高危人群，患流感后出现严重疾病和死亡的风险较高。流感所致儿童死亡多见于存在基础疾病儿童。儿童的流感疾病负担较大，每年流感流行季节，儿童流感罹患率为20%~39%，高流行季节年感染率甚至可达50%左右。
收集2017年11月~2018年4月北京儿童医院重症医学科收治的确诊流感危重症中的死亡病例并进行分析发现，5岁以下儿童是重症流感的高危人群，＜2岁者更易出现严重井发症；主要死因为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）与流感流行性脑病（IAE）。
研究证实，重症流感病例诊断及抗病毒治疗延迟可能是导致死亡的相关因素，对已出现流感表现的患儿应尽早完善相关检查及治疗。
流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源，主要通过其呼吸道分泌物的飞沫传播，也可以通过口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。常见潜伏期为1~4天（平均2天），从潜伏期末到发病的急性期都有传染性。一般感染者在临床症状出现前24~48h即可排出病毒，排毒量在感染后0.5~1d显著增加，在发病后24h内达到高峰。成人和较大年龄儿童一般持续排毒3~8d（平均5d），低龄儿童排毒时间更长，婴幼儿病例中，长期排毒很常见（1~3w）。
儿童在流感的流行和传播中具有重要作用，流感流行季节儿童的感染率和发病率通常最高，经常将流感病毒传给家庭成员，或作为传染源带入学校和社区。

儿童流感的临床表现

一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感，多突然起病，主要症状为发热，体温可达39~40°C，可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞。少部分出现恶心、呕吐、腹泻，儿童消化道症状多于成人，常见于乙型流感。
婴幼儿流感的临床症状往往不典型。新生儿流感少见，但如患流感易合并肺炎，常有脓毒症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。大多数无并发症的流感患儿症状在3~7d缓解，但咳嗽和体力恢复常需1~2w。
重症患儿病情发展迅速，多在5~7d出现肺炎，体温经常持续在39°C以上，呼吸困难，伴顽固性低氧血症，可快速进展为ARDS、IAE、脓毒症、脓毒性休克、心力衰竭、心脏停搏、肾衰竭，甚至多器官功能障碍。主要死亡原因是呼吸系统并发症和IAE。
儿童流感并发症主要包括肺炎、肝功能损害、肾脏损害、中枢神经损害、心肌损害和肌肉损害等。合并严重肺炎、ARDS以及脑炎/脑病（如IAE/急性坏死性脑病ANE）是导致死亡的主要因素。
影像学表现为多灶性脑损伤，包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部和小脑髓质等。死亡率高达30%~75%，20%的幸存者遗留有严重的神经系统后遗症，不足10%的患者能够完全康复。须排除类似疾病（成染性、代谢性、中高性、自身免疫性疾病）。
目前，早期诊断与治疗已使儿童流感病死率下降，预后改善。

诊断及鉴别诊断

儿童流感常用检查包括病原学检测和血常规等常规实验室检查。一般白细胞总数正常或减少、淋巴细胞计数及比例增高。C-反应蛋白（CRP）可正常或轻度增高。合并细菌感染时，白细胞和中性粒细胞总数增多。
其诊断方法包括抗原检测、核酸检测、和细胞培养。
儿童流感的诊断主要依据流感样症状：

• 发热，体温≥38℃；
• 伴有咳嗽和（或）咽痛。

在流感流行季节，出现上述流感临床表现，有流行病学证据，且排除其他引起流感样症状的疾病，可确诊。
有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性，也可确诊：

• 流感病毒核酸检测阳性；
• 流感抗原检测阳性；
• 流感病毒分离培养阳性；
• 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性免疫球蛋白G（IgG）抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

出现以下情况之一者为重症病例：

• 呼吸困难和/或呼吸频率增快：5岁以上儿童＞30次/min，1~5岁＞40次/min，2~12月龄＞50次/min，新生儿~2月龄＞60次/min；
• 神志改变：反应迟钝、嗜睡、烦躁、惊厥等；
• 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
• 少尿或肾衰；
• 合并肺炎；
• 原有基础疾病明显加重；
• 需住院治疗的其他临床情况。

出现以下情况之一者为危重病例：

• 呼吸衰竭；
• ANE；
• 脓毒性休克；
• 多脏器功能不全；
• 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

流感需要与普通感冒进行鉴别诊断，见表1：
表1 鉴别诊断
另外还需与新冠病毒感染相鉴别，新冠病毒感染具有以下特点：

• 发热、乏力、干咳；
• 可以伴有呕吐、腹泻等消化道症状；
• 可以表现为上呼吸道感染、轻症肺炎、重症肺炎等；
• 小婴儿及新生儿感染后症状不典型；
• 流行病学史和病原学检查可鉴别。

儿童流感“防”大于“治”

“”
儿童流感的治疗最大原则就是一个“早”字。临床通过评估患儿的一般状况、疾病的严重程度、症状起始时间、以及当地流感流行状况等确定流感患儿治疗方案。在发病48小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗，早期治疗可提供更好的临床反应。但是在出现流感样症状48h后的治疗同样有益处。合理使用对症治疗药物，避免盲目或不恰当使用抗生素。
儿童流感目前最主要的治疗药物是神经氨酸酶抑制剂（NAI），包括奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦。
奥司他韦：全年龄阶段儿童的治疗和3月以上儿童的预防。治疗足月儿和早产儿获益大于风险。最佳给药时间是流感症状出现48h之内，症状出现96h后给药也有疗效，儿童使用奥司他韦是安全的。
扎那米韦：是干粉而非气溶胶，因此不应当经雾化器、呼吸机，或其他用于雾化治疗的装置使用。扎那米韦不推荐用于患有慢性呼吸系统疾病如哮喘或慢阻肺的病人，因其会增加支气管痉挛风险。
帕拉米韦：2017年9月被批准用于治疗2岁及以上儿童的急性单纯性流感。通常情况下儿童可以采用帕拉米韦10mg/kg，一日一次，30min以上单次静脉滴注，也可以根据病情，采用连日重复给药，不超过5天，单次给药量上限为600mg。
口服奥司他韦仍然是治疗流感的首选抗病毒药物。吸入用扎那米韦对于无慢性呼吸道疾病的病人来说是个可以接受的替代方秦。无法接受口服或肠内奥司他韦治疗或无法吸入扎那米韦的儿童，可选择帕拉米韦。
需注意治疗中不得随意加大NAI剂量。一项纳入印度尼西亚、新加坡、泰国和越南4国年龄1岁以上严重流感患者的研究显示，NAI双倍剂量并未带来更多获益。
NAI类药物的不良反应详见表2。
表2 NAI不良反应
其他治疗药物目前暂未在我国上市，例如1993年于俄罗斯上市的血凝素抑制剂阿比多尔、2014于日本获批的RNA聚合酶抑制剂法匹拉韦、2018年美国上市的巴洛沙韦等。
针对备受关心的耐药问题，目前测试中99%的甲型H1N1病毒株对奥司他韦和帕拉米韦敏感，所有测试的流感病毒株均对扎那米韦敏感。对奥司他韦治疗无反应或者曾使用奥司他韦预防流感无效的患儿，可考虑使用扎那米韦或帕拉米韦替代治疗。应注意那些免疫功能严重低下，由于病毒再活化而接受了延长疗程抗病毒治疗的患儿，耐药特点可能发生改变。
中国国家流感中心也在对国内流感流行状况持续观测。截至2021年11月28日，监测数据显示：

• 近期南北方省份流感检测阳性率呈明显上升趋势，高于去年同期。目前监测到的流感病毒中B（Victoria）系占绝对优势。本周报告82起B型流感暴发疫情。
• 2021年4月5日~2021年11月28日（以实验日期统计），B（Victoria）系739株（36%）为B/Washington/02/2019的类似株。
• 2021年4月5日以来，耐药性监测显示，所有B型流感毒株均对NAI敏感。

临床或实验室确诊流感患儿如出现以下征象，应在抗病毒治疗同时行进一步检查经验性治疗合并的细菌感染，并考虑联合应用抗菌药物：

• 出现重症流感的早期征象；
• 早期抗病毒治疗临床好转后病情再次恶化；
• 应用抗病毒治疗3~5d仍无好转。

流感重症病例的治疗原则为积极治疗原发病，防止并发症，并进行有效的器官功能支持，如呼吸支持、循环支持、肾脏支持等。
儿童流感预防大于治疗，手段包括：
疫苗：预防流感的第一道防线，6月龄以上儿童按推荐程序接种后可产生保护作用，流感疫苗对年长儿的保护作用可能优于低龄儿童；
抗流感病毒药物：疫苗预防的重要补充，适用于高危人群、需要短期免疫保护的人群、不能采用疫苗预防的人群及流感病毒发生抗原漂移时。
对于6月龄~8岁儿童，从未接种过流感疫苗者，首次接种需接种两剂次（间隔≥4周）。上一流行季接种过一剂或以上流感疫苗的儿童，则建议接种一剂。8岁以上儿童仅需接种1剂。
非药物干预措施主要有：

• 保持良好的个人卫生习惯；
• 勤洗手；
• 在流感流行季节，尽量避免去人群聚集场所，避免接触呼吸道感染患者；
• 保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；
• 家庭成员出现流感患者时，要尽量避免相互接触；
• 避免交叉感染；
• 学校、托幼机构等集体单位中出现流感样病例时，患者应居家休息，减少疾病传播。

住院患儿防护须做到4点：

• 切实落实呼吸道传播疾病的隔离．消毒工作。
• 流感患儿必须与其他普通患儿分开，单独收治。有条件宜安置在负压病房。无条件时住单间或收治在同一间病房，床间距不小于1.2m。隔离室需粘贴隔离标志。
• 患儿在病情允许时宜戴医用外科口罩，其活动宜限制在隔离病室内。
• 呼吸道传染病原则上不陪住。严格执行探视管理制度，加强住院儿探视人员的管理，限制探视时间及人数。谢绝发热或有呼吸道症状的人员进入病房探视。

小结：

• 儿童是流感易感人群和重症病例的高危人群，儿童流感疾病负担重；
• 主要症状为高热，可有畏寒、寒战、头痛、全身肌肉酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞，少部分出现恶心、呕吐、腹泻；
• 儿童流感并发症多，重症流感主要死亡原因是呼吸系统并发症和IAE；
• 早治疗，主要治疗药物为NAI；
• 预防手段包括疫苗、药物、非药物。

本文来源：医学界呼吸频道
本文整理：CTS记录组汇报专家：徐保平责任编辑：CiCi
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