案例五 角膜点染的原因 摘自《角膜塑形镜验配经典案例解析 第二册》

编者按：镜片环曲量不足可能会导致后期出现轻度偏位及塑形力和矫正视力下降。镜片环曲量不足伴随的另一个问题是镜片中央矢高不足，即镜片中央和角膜顶点接触，导致角膜上皮受损。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院陈志博士通过一则经典案例说明了镜片环曲量与中心定位、塑形力和角膜健康有密切关系。

经典病例：镜片环曲量不足导致角膜上皮损伤

病例详解

患者女性，8岁，因双眼近视增长过快验配角膜塑形镜。患者无高度近视家族史、过敏史或全身病史，无眼部疾病或外伤史。由于该患者双眼情况类似，仅选择右眼进行汇报。

表1. 双眼基线眼球参数，时间为2019年10月

图1 a：右眼基线轴向图

图1 b ：右眼基线高度图

该患者在配戴镜片1月起，开始出现双眼中央角膜上皮轻度损伤，以右眼为著。

图2. 配镜1月复查时，右眼中央角膜上皮轻度损伤，无基质浸润

1月复查时的右眼切向差异图：

图3a. 右眼配戴原镜片1月切向差异图（欧几里得 43.50/-4.50/11.0 AC42.75 T1.50）

图3b. 右眼配戴原镜片1月地形图示Placido环扭曲

患者在戴镜的2年期间反复停戴，使用无防腐剂人工泪液，进行摘戴镜片和护理的宣教，还是反复发生中央角膜上皮轻至中度损伤。2年随访时患者要求更换镜片，该次随访检查结果如下：

图4. 右眼原镜片荧光静态配适图（欧几里得 43.50/-4.50/11.0 AC42.75 T1.50）

图5. 右眼配戴原镜片2年切向差异图（欧几里得 43.50/-4.50/11.0 AC42.75 T1.50）

其他眼部参数：

表2. 2年复查时的参数，日期为2021年11月

诊断思路

角膜地形图解读：镜片居中定位可，离焦环封闭，治疗区内塑形力不均匀，视轴顶点塑形力不足，Placido环扭曲提示角膜中度损伤。

镜片配适评估：右眼静态配适直径覆盖度好，呈中心定位，动态活动度佳，中央光学区镜片与角膜接触提示矢高偏低，水平方向定位区着陆理想，垂直方向定位区镜下泪液荧光逃逸。

综合评估：结合角膜地形图和镜片配适评估可知，右眼镜片的矢高不足，结合基线地形图资料可知矢高不足的原因为环曲量不足。右眼中央角膜上皮反复损伤也提示镜片与角膜顶点接触，造成机械性损伤的可能。应在不明显改动镜片其他参数的情况下，增加环曲量重新订片。

处理方案

停戴旧的角膜塑形镜至新镜片到片；

重新订片参数：欧几里得 OD 43.50/-4.75/11.0 AC 42.75 T2.25；

局部使用无防腐剂人工泪液修复角膜。

新镜片评估

新镜片角膜覆盖度好，呈中心定位，活动度佳，静态配适360度边翘可见，定位区着陆均匀无荧光逃逸，基弧区无蓝黑色表现提示镜片矢高理想。

图6. 右眼取新镜片时荧光静态配适图（欧几里得 OD 43.50/-4.75/11.0 AC 42.75 T2.25）

新镜片配戴1月随访时右眼裸眼视力为1.0，角膜上皮健康，配适同取镜时。角膜地形图切向差异图显示镜片中心定位，离焦环封闭，光学区塑形力均匀，塑形力达4.25D。

图7. 右眼新镜片戴镜1月的切向差异图（欧几里得 OD 43.50/-4.75/11.0 AC 42.75 T2.25）

病例思考：应用角膜塑形镜，引起角膜上皮损伤的原因有哪些？

上述病例引起了陈博士的重视，并分析了应用角膜塑形时，角膜上皮损伤的常见原因：

一.眼表微环境

在验配角膜塑形镜之前应仔细检查患者的外眼睑、睫毛、睑缘和睑板腺，然后再检查角膜及各眼内组织结构。

排除因各种原因引起的睑缘炎，儿童青少年尤以螨虫引起多见（图8）。

图8. （左）裂隙灯生物显微镜弥散照明可见睫毛根部结痂与袖套状改变，（右）取睫毛样本做电子显微镜检查可发现活体螨虫

轻度睑板腺功能障碍（MGD）经热敷、按摩及人工泪液使用后，可以考虑在眼表医生的辅助下验配角膜塑形镜；中重度MGD不建议配戴角膜塑形镜。

伴有眼表过敏性炎症的患者可能会对角膜塑形镜的护理液或润滑液的部分成分过敏，结膜杯状细胞会过度分泌粘蛋白，造成镜片蛋白沉淀与刺激。因此，需要排除慢性过敏性结膜炎（如春季卡他性角结膜炎）和部分急性过敏性结膜炎（如常年过敏性结膜炎，图9）。季节性过敏性结膜炎患者可在应用抗过敏药物、症状稳定后，配戴角膜塑形镜。

图9. （左）裂隙灯生物显微镜弥散照明可见下睑结膜广泛乳头状突起伴血管充盈，（右）由于结膜乳头的机械性摩擦和粘蛋白分泌异常导致的角膜上皮弥漫点状脱失（SPK）

做完常规眼科检查后，还需要对泪液的质和量进行定性或定量的评估。泪膜破裂时间（BUT）在5秒以上、泪液清澈至轻度混浊的可以验配角膜塑形镜。一些可以通过非接触式方法评估泪液的设备（如Keratograph和Lipiview，图10）也可以应用于角膜塑形术前检查和术后随访1。

图10. Lipiview检查界面

二．机械性

在镜片边翘过窄、配适过紧的案例中，患者晨起时镜片会嵌顿于角膜表面，如果不松解镜片至活动，所滴入的润滑液将难以进入镜下（图11），此时如果用吸棒摘镜，极易造成角膜上皮的机械性损伤，俗称“暴力摘镜”。对于配适偏紧的镜片，鼓励用手摘镜。

图11. 边翘过窄、配适过紧的镜片过夜配戴后发生嵌顿，润滑液难以进入镜下，此时需要用手摘镜，避免使用吸棒

矢高过低的镜片会接触中央角膜上皮，在配戴过程中对中央角膜上皮造成机械性损伤（如本案例），原因通常是直径不足、环曲量不足、整体矢高不足（CRT镜片的RZD过小或VST镜片的AC曲率过平）或多种因素并存。应结合角膜地形图和泪液荧光配适形态寻找矢高偏低的原因，调整镜片参数。

泪液中含有多种蛋白质，并且多数带有负电荷。由于角膜塑形镜的材料多为氟硅丙烯酸酯等带有正电荷的高分子聚合物，如长期使用不含蛋白酶的多功能护理液，或者镜片未定期行去蛋白处理，就会形成镜片蛋白沉淀。镜片内表面的“凹槽”如RC和激光标记处最容易发生蛋白沉淀（图12），但也可发生在整个镜片内表面（图13）。一旦镜片表面形成结晶状的蛋白沉淀，不仅难以被去除，而且会对角膜上皮造成机械性损伤（图14），此时需要积极更换镜片。

图12. 蛋白沉淀于镜片反转弧区

图13. 蛋白沉淀于镜片后表面

图14. 由于镜片蛋白沉淀导致角膜上皮损伤

三．化学性

矢高过高的镜片往往活动度过小，镜下泪液交换不良，导致乳酸等角膜上皮代谢物的堆积，进而造成角膜上皮细胞膜通透性改变，出现角膜点染。矢高过高的原因通常是镜片直径过大和边翘过窄，此时需要减小镜片直径或更换镜片设计以抬高边翘、增加泪液循环。

四.药物性

角膜塑形镜护理液和润滑液中的防腐剂也有可能对角膜上皮造成药物性损伤。为避免护理液中防腐剂对眼表的影响，建议配戴前用生理盐水冲洗镜片上残留的护理液。对润滑液中防腐剂过敏或有刺激性反应的配戴者，也可考虑使用无防腐剂人工泪液代替润滑液。

五.感染性（微生物感染性角膜炎）

夜戴角膜塑形镜造成感染性角膜炎的几率约为7.7/10000患者年，接近夜戴软性角膜接触镜(extended-wear SCL)，但高于日戴日抛的软性角膜接触镜（daily-disposable SCL），更高于日戴的高透氧硬性角膜接触镜（RGPCL）2。微生物释放毒素或通过炎症反应破坏角膜上皮屏障，造成角膜上皮损伤而进一步浸润基质，甚至造成角膜溃疡。

常见的角膜塑形术后感染性角膜炎的病原体依次为铜绿假单胞菌、棘阿米巴原虫和金黄色葡萄球菌3。近年来，凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）造成的角膜炎越发多见，与配戴者洗手不彻底密切相关。预防性抗生素使用对降低角膜塑形术后感染性角膜炎的发病并无帮助，并有造成细菌耐药的风险，应极力避免。叮嘱配戴者规范洗手、规范护理镜片、及时更换护理用品和镜片、按时复查是避免感染性角膜炎的最合适方法。角膜塑形术后感染性角膜炎的处理原则见2012年《中华眼科杂志》的专家共识4。

《我国角膜上皮损伤临床诊治专家共识》：

角膜上皮损伤的分级及处理原则

CCLRU（Cornea and Contact Lens Research Unit）分级是专门用来评估日戴/夜戴软镜/硬镜后眼表情况的一个评价体系，其中包括对角膜上皮损伤的分级5。根据损伤的程度、深度和范围从轻到重分为0-4级，是一个比较完整的评价体系。但CCLRU分级不容易记忆，经常需要将示教图片打印后放置诊室用于临床患者对比，因此临床上更常用的是中华医学会眼科学分会角膜病学组的专家共识6。2016年发表于《中华眼科杂志》的“我国角膜上皮损伤临床诊治专家共识”将角膜上皮损伤分为轻、中、重度，分别代表点状浅层角膜上皮缺失、角膜糜烂、角膜片状缺损或溃疡形成。这种分类方法的缺点是未考虑病变范围（如局限性轻度损伤还是弥漫性角膜点染），但优点非常明显——便于记忆，且对处理原则具有直接指导意义。

陈博士依据《我国角膜上皮损伤临床诊治专家共识》中的分类方法，分别阐述了不同程度的角膜上皮损伤的处理原则：

轻度损伤。在过夜配戴角膜塑形镜的早期尤其是第一晚，角膜中央少于10个针尖样的点状染色是可以接受的，和初次戴镜对角膜造成的机械与化学刺激有关，这些点染多数会在一周之内消失。如镜片护理和摘戴方法正确，角膜地形图居中定位，则不需要处理。如体征持续存在1周以上，可以试用无防腐剂人工泪液代替润滑液，用双氧水护理液代替含有防腐剂的多功能护理液，一般无需停戴，一周内随访。

中度损伤。配戴角膜塑形镜的任何阶段都不应该出现融合状的角膜糜烂/点染，如发现应积极寻找损伤的原因，对症下药。同时要停戴镜片3天以上，在3天之内随访患者，确保无并发感染。如没有感染征象，上皮一般于48小时内愈合，可以使用无防腐剂人工泪液促进愈合过程，一般不需要预防性使用抗生素。值得注意的是，如果之前的病灶较深或在同一部位有反复发生的经过，在角膜上皮愈合（无点染）之后，还需继续停戴1周以上，再尝试重新评估角膜塑形镜配适。因为新生的角膜上皮比较脆弱，上皮间的连接还比较疏松，此时若马上开始配戴镜片，很容易在同一部位再次损伤角膜上皮。

重度损伤。角膜塑形术造成的角膜上皮重度损伤非常少见，可以由未治疗的中度损伤发展而来，但更多和微生物感染有关。应立即停戴镜片，邀请角膜病专家协助诊疗，以明确病因、控制感染、保护角膜透明度、保存视力为首要目的。如伴有感染，则按照2012年发表于《中华眼科杂志》的“感染性角膜病临床诊疗专家共识”的原则进行诊疗。

陈博士总结，文中案例提示人们：环曲量不足是镜片整体矢高不足的重要原因之一，不仅会导致镜片偏位和欠矫，而且可能会损伤角膜上皮。因此，参与角膜塑形镜验配及随访的医生不仅要精通验配相关的技能和知识，还必须熟练掌握角膜上皮损伤的常见原因、分级及诊疗原则。

专家简介

陈志博士

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科副主任医师

接触镜和近视防控中心副主任

国际角膜塑形镜与近视控制学会资深会员

中国眼视光英才计划“明日之星”

复旦大学和美国加州大学伯克利分校联合培养博士

一直致力于青少年近视防控、角膜接触镜尤其是角膜塑形镜的临床与科研工作，主持国家自然科学基金等科研项目，在该领域以第一作者发表SCI论文20余篇，是角膜塑形镜联合低浓度阿托品“鸡尾酒疗法”理念的倡导者。出版《角膜塑形镜验配经典案例解析》、《眼睛问题早知道》、《青少年近视防控》等专著三部，对圆锥角膜和角膜外伤术后复杂性屈光不正的RGP及巩膜镜验配有丰富的临床经验。近五年受邀在美国、加拿大、荷兰、意大利、澳大利亚、日本、马来西亚、新加坡等国际会议上发言共10余次，是国内资深角膜塑形镜与近视防控专家之一。

参考文献：

1.Zeng L, Chen Z, Fu D, et al. Tear lipid layer thickness in children after short-term overnight orthokeratology contact lens wear. J Ophthalmol 2020; Article ID 3602653.

2.Bullimore MA, Sinnott LT, Jones-Jordan LA. The risk of microbial keratitis with overnight corneal reshaping lenses. Optom Vis Sci 2013;90:937-944.

3.Watt KG, Swarbrick HA. Trends in microbial keratitis associated with orthokeratology. Eye Contact Lens 2007; 33(6 Pt 2):373-377.

4.中华医学会眼科学分会角膜病学组. 感染性角膜病临床诊疗专家共识. 中华眼科杂志 2012;48:72-75.

5.Terry RL, Schnider CM, Holden BA, et al. CCLRU standards for success of daily and extended wear contact lenses.Optom Vis Sci. 1993;70:234-243.

6.中华医学会眼科学分会角膜病学组. 我国角膜上皮损伤临床诊治专家共识. 中华眼科杂志 2016;52:644-648.

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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