缓和医疗≈弃疗？｜风中秉烛 · 协和八
笔者按：随着医学的发展，有越来越多的疾病被人类攻克。然而时至今日，医生在面临很大一部分患者时无法有效治疗其疾病。对于这些患者而言，生命的延长已不再可能，但作为医生的我们，仍然给他们最后的时光以更高的生活质量，而这就是「缓和医疗」。从今天起，我们将通过一系列文章，向大家介绍缓和医疗的方方面面，希望能够对大家的临床工作有所帮助。
今天，我们主要向大家介绍缓和医疗的基本理念、我国的发展状况以及缓和医疗的作用。首先让我们来看一个病例：
病情简介
李某，36 岁女性，因「上腹痛 2 月，皮肤巩膜黄染 1 月余」入院。患者持续性胀痛阵发加重，NRSmax 8-9分，严重影响睡眠，伴食欲下降、厌食油腻食物、恶心，间断呕吐胃内容物，腹胀，排气减少。腹盆增强 CT：胰头占位，恶性可能性大，胆总管胰内段受累，肝及双侧肾上腺转移可能，腹腔干、左肾动脉、门脉主干、肠系膜上静脉、脾静脉受累可能。超声腹腔内可见游离液性暗区，较深处深约 5.3 cm，位于右下腹；PET-CT：肝脏、双侧肾上腺、腹腔内及右锁骨上多发结节、大网膜结节状增厚、全身骨多发灶均可见代谢增高，考虑为转移病变。胃镜病理示：（胃窦）低分化腺癌。
有以下几个问题想问大家：
一、作为医生我们应该给予患者怎样的治疗呢？
手术治疗，尽可能切除病灶；
全身系统性治疗，包括化疗、放疗、免疫治疗等；
以缓和医疗的理念指导患者的治疗。
二、接受缓和医疗的患者，是否就不会接受手术治疗和化疗了呢？
三、缓和医疗的发展历程是怎样的？是一个新兴学科吗？
欢迎读者对上述三个问题给出自己的见解，我们也会在之后的文章中逐步介绍。
相信大家以前对于缓和医疗都有一定的了解，但是对于某些具体概念可能仍有模棱两可之处。今天就让我们先来了解一下缓和医疗的基本概念吧。
缓和医疗 Q&A
缓和医疗的定义是什么呢？缓和医疗的对象又是谁呢？
缓和医疗在世界卫生组织的定义为：「An approach that improves the quality of life of patients and their familiesfacing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual.」
从这个定义中我们可以发现以下几点：
一是缓和医疗不仅仅帮助的是患者，还有病人的家人；
二是病人的类别指的是危及生命的疾病，不仅仅包括晚期/恶性肿瘤，还包括慢性心衰、慢性肺病、肾病、神经系统退行性变，还可以包括外伤所致多脏器功能损伤的患者。事实上，离世的病人中仅有 25% - 30% 的病人是因为晚期/恶性肿瘤。
缓和医疗对患者生命质量的提高，是通过预防和缓解病人及家属的痛苦「suffering」达到的。这些痛苦不仅仅包括躯体症状，还包括心理和社会的痛苦。具体而言，我们不仅要评估和治疗患者的疼痛和其他躯体症状，还要识别患者的心理、社会和灵魂层面的痛苦。
缓和医疗是怎样起源的呢？在我们国家的发展又如何呢？
很久之间，人们就已经有帮助即将离世的人的历史，在 16 - 18 世纪就有宗教人士开放照顾病人和将死之人的场所。而现在舒缓医疗的起点，则是以 1967 年Cicely Saunders 在英国伦敦建立 St. Christopher’s Hospice 为标志的。之后逐步带动了美国和欧洲，以及亚洲和华语地区（香港 1982 年、台湾 1986 年、新加坡 1980 年代末期、中国大陆 1988 年开始出现缓和医疗）。21世纪以来，缓和医疗和安宁疗护的原则已经深入人心。
读到这里，有的读者可能会疑惑缓和医疗、舒缓医疗、姑息疗法和安宁疗护、临终关怀等术语之间的区别与联系。事实上，缓和、舒缓或姑息疗法都是「Palliative Care」的不同翻译版本，安宁疗护或临终关怀则是「Hospice Care」的译文。考虑到语词含义及使用的普遍程度，本系列文章将采用缓和医疗和安宁疗护这两个术语。严格来说，缓和医疗的含义较安宁疗护更为广泛，不局限于距离生命终点几个月几周甚至几天的患者，而是包括处于危重疾病各个时期的患者。在美国，Hospice Care 与 Palliative Care 项目在开展的场所、时机、疗护重点以及医保支付方面都存在很多不同。而在中国，这一医疗领域还处在起步阶段。
为什么我们要学习缓和医疗?
1. 需求巨大
在 2015 年由经济学人智库全球死亡质量指数的报道中，我国在 80 个国家和地区中排名第 71 名。而在亚类比较中，我国在姑息治疗（缓和医疗）与医疗环境中排名第 69 名、人力资源排名第 70 位、医疗护理的可负担程度 65 位、护理质量排 69 位、公众参与水平占 45 位。老百姓已经对这件事情已经有了一定程度的知晓，但作为供给方的医疗方面能够提供的却并不够。医学从来不是单纯治病的学科，需要探讨如何好好活着，也需要探讨如何好好死亡，探讨如何达到生死两相安。
2. 帮助患者及家属
对于患者来说，终末期的患者无疑要承受身体上的巨大痛苦，同时，也有对家人的挂怀、对生命的不舍以及对死亡的恐惧，而缓和医疗，同时注重患者身心两方面的需求，既要通过先进的医疗手段，减轻患者身体上的痛苦，也要通过对患者的疏导、关怀、陪伴等方式，减轻患者心灵上的苦闷，让患者能够平安离世。而对于患者的家属来说，亲人的离世无疑是令人悲伤的，而在治疗过程中，也会遇到种种烦恼，而缓和医疗也强调对患者家属的支持，让他们能够顺利度过这一段悲伤的时光。
3. 维持从医者的成就感
除了病人的需求，从我们医生自身的角度来看，为了维持从医成就感，减少职业倦怠感，也需要缓和医疗。即使是终末期的病人我们也是能够帮助到他们的，要么控制疼痛，要么协助病人制定终末期的的规划，都能帮助到病人。在面对亲人和朋友的时候，即使在医疗上无能为力，也可以在缓和医疗上提出相应的建议。
4. 节省医疗开支，增进社会和谐
在国家层面，如果能够很好地让病人离开，让家属不感到遗憾，可以增强社会的和谐度，以及增进医患关系，国家也能节省医疗的花费。
总而言之，通过实践缓和医疗的理念，能帮助医生提高职业认同感，减少医患纠纷，提高患方满意度，减少家庭和国家的医疗花费。
李女士的治疗究竟应该应该怎样进行？我们下次的缓和医疗课程继续介绍~
读完本文，大家对于缓和医疗是否有了更多的了解呢？如果你对这一话题有更多的疑惑或者见解，请在本文留言，我们将尽可能地在后续的文章中进行解答与分享~
* 本文图片由作者提供。
作者：鹅不食草、毕日阳古
审阅：北京协和医院老年医学科 宁晓红 副教授
编辑：南麓白芷
质控：六月雪叶
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