各国医生热议：新冠病毒常阳，还有传染性吗？“我试图让一名25天常阳但没症状的医生回来工作，但最终落空”

来源：医学界 作者：燕小六

美国知名医学网站Medscape有一个专业讨论版块（Medscape Consult），供各国医生分享典型病例、交流临床难题。

5月下旬至今，该版块有一个非常火的话题：新冠肺炎康复月余但仍显示病毒核酸阳性，有传染性吗？

“3月11日，我的一位同事被确诊新冠病毒阳性。她的症状较轻，主要是咳嗽、腹泻、发烧等。在家自我隔离15天后，症状消失。但一周又一周，其新冠病毒核酸复查一直是阳性，迟迟不能重返医疗岗位。她给我打电话问，什么时候才能亲亲、抱抱丈夫孩子，恢复正常生活？”提问者、葡萄牙耳鼻喉科医生安娜·阿莫林（Ana Amorim）如是描述。

安娜·阿莫林所说的病例，是谓“常阳患者”，特指那些没有新冠肺炎症状、肺部影像学无炎症表现，但核酸检测长期阳性的人。其中有一部分从未转阴，也有一部分是转阴后“复阳”的。

在其提问下，有几十名医生跟帖。还有数名医生留言称，自己亦因核酸常阳，迟迟无法返岗。

“6月1日，我试图让一名25天常阳但没有症状的医生，回来工作。”加拿大圣贾斯丁医院（Sainte-Justine Hospital）院感科负责人、儿童传染病医生卡罗琳·魁奇（Caroline Quach）告诉美国医学新闻网站STAT，“大家都支持这一决定。但最终落空。这有违魁北克省的诊疗指南。而且，如果我们错了、导致院内交叉感染，怎么办？”

“多国关于新冠肺炎的出院标准，都包括：在一定时间间隔内，连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸阴性。基于此，医生们一次次地复查。这可能导致一种广泛的误解和担忧，即常阳患者具有传染性。但事实上，我们并不知道答案。”美国明尼苏达大学传染病研究与政策中心主任迈克尔·奥斯特霍姆（Michael Osterholm）告诉STAT。

图片来源于Getty Images

多国都有常阳患者

卡罗琳·魁奇指出，病毒核酸常阳的成因尚不明确。

有研究认为，这是新冠病毒被杀死后，残留在患者体内的核酸片段，是病毒的尸体碎片。也有人称，这可能是因为机体免疫缺损，导致病毒无法被彻底清除。

还有一种可能是，这说明新冠病毒能在某个器官（如肠道）中生存。这在其他病毒感染中已被证实。比如，2015年，一项对93名塞拉利昂埃博拉感染治愈者的研究显示，26%的男性患者在发病7-9个月后，精液聚合酶链式反应（PCR）仍为阳性，但检出病毒载量很低，即传染性弱。最长1例的“带毒期”，达9.5个月。同样的情况亦存在于SARS、MERS等冠状病毒感染中。

目前，世界多国都有报告新冠病毒常阳病例。

3月16日，马来西亚链球名将黄秀捷被确诊新冠肺炎。此后，他因常阳，住院治疗73天。

5月26日，马来西亚卫生部称，将调整新冠肺炎诊疗标准，每名病患最多留院治疗14天。次日，因常阳、住院逾70天的黄秀捷，终获出院。/Facebook 黄秀捷

据意大利《晚邮报》4月23日报道，该国一名23岁女模特在确诊后57天内，6次复查病毒核酸皆为阳性。

在4月25日国务院联防联控机制发布会上，国家卫健委医政医管局监察专员焦雅辉透露，彼时，湖北有30多位常阳患者。

更可怜的，还有加拿大女性艾玛（Emma，化名）和她的儿子。

4月中旬，怀孕26周的艾玛因胃疼就医，随后被确诊为新冠肺炎。由于消化道症状剧烈，艾玛出现强烈宫缩，并接受剖宫产。“他们告诉我，那是个男孩，不到两磅（约合0.91千克）。我都没来得及看一眼，他就被送进新生儿重症监护室。”她回忆。

此后55天，艾玛的病毒核酸检测持续阳性。即使没有症状，她仍被要求住院、隔离。而孩子的父亲因旅行和入境限制，一直身在异国。“我们都错过了孩子人生最初的2个月。”

接诊艾玛的就是前文所述圣贾斯丁医院。“她最终能出院、和孩子团聚，是因为我们没有在她的样本里，分离培养出活病毒。”卡罗琳·魁奇说，这个故事引起诸多讨论。相较于连续两次PCR阴性，临床需要一个更可靠且人性化的“出院标准”。

加拿大圣贾斯丁医院外景。/Sainte-Justine Hospital

常阳者还有传染性吗？

加拿大疾病控制与预防中心新冠病毒应对部门首席医疗官约翰·布鲁克斯（John Brooks）认为，关于“常阳”的争论焦点，在于阳性结果和传染性是否有关。

“这个问题没有标准答案。”约翰·布鲁克斯说。

“医学界”曾报道新加坡、马来西亚调整新冠肺炎出院标准。此举可视为支持“常阳≠传染性”。（点击此处了解更多）。

5月26日，马来西亚联邦卫生部总监诺希山（Noor Hisham）在新闻发布会上称，这是根据世界卫生组织（WHO）最新报告及各国研究，而做出的调整。“研究显示，经过2周治疗，部分患者的症状全部消失，但PCR检测仍可能呈阳性或弱阳性。这或源于患者体内残留病毒核酸片段。其浓度极低，传染性几乎为零。因此，患者经14天治疗，即使PCR仍为阳性，也可出院，且无需居家隔离观察两周。”

诺希山援引的相关研究，包括4月22日，韩国公布对25名治愈者进行的试验中期结果。这些治愈患者体内均产生中和抗体，12人的痰液PCR仍为阳性，但无法分离培养出活病毒。

5月23日，新加坡国家传染病中心（NCID）与新加坡医学专科学院下属传染病学医生组织发布联合声明，也有同样论述：病发11天后，即便患者体内仍能测出病毒核糖核酸（RNA），但培养不出活病毒。

美国伊利诺伊大学感染控制医学主任苏珊·布莱斯代尔（Susan Bleasdale）告诉Medscape，4月1日，《自然》杂志在线发表《新型冠状病毒肺炎住院患者病毒学评估》。该文对慕尼黑9名新冠住院患者的样本进行分析。结果发现，患者出现症状10天后，每毫升痰中病毒RNA拷贝数少于10万个，说明感染风险很小，此时即可出院、后行居家隔离。

我国学者的相关思考较为谨慎。

5月3日，我国国务院联防联控机制举行新闻发布会。四川大学华西医院呼吸与危重症医学科主任梁宗安表示，绝大多数新冠肺炎常阳患者都已检出保护性IgG抗体，暂时没有出现常阳患者传染病例，即家人或其他密切接触者被传染的情况。

梁宗安介绍，常阳患者的传染性尚不能完全排除，但作为传染源，其传染可能性小，这个问题需要进一步观察。

此外，四川省人民医院感染科副主任医师王蜀强告诉“医学界”，常阳患者传染性降低，可能是病毒载量降低，也可能是病毒自身侵袭力下降。但具体下降多少，存在个体差异。目前没有切实证据，还需要进一步临床观察和大量研究。

5月12日，韩国首尔梨泰院地区暴发新冠肺炎。检疫人员正在当地一家夜总会前喷洒消毒剂。/Reuters

6月初，安娜·阿莫林在Medscape上发布“好消息”：经过8周有余的复查，她在提问中所指患者终于PCR转阴。

而更早时候，美国疾病控制与预防中心更新感染医护的“返工策略”，称有两种选择：第一，基于症状管理，感染医护在退烧、呼吸道症状改善3天后（从症状发作算起至少10天），可复工。第二，基于时间管理，PCR阳性但无症状者，可以“从诊断PCR阳性首日算起的10天”后，复工。

据Medscape报道，包括美国伊利诺伊州在内的部分地区已执行相关策略。

“如果没有更多研究支持，我不愿意让PCR阳性的医护复工。”安娜·阿莫林说。

资料来源：

1.Positive Covid-19 tests kept a mom and baby apart for 55 days.Experts see it as a bigger testing problem.STAT

2.Doctors Wonder What to Do When Recovered COVID-19 Patients Still Test Positive.Medscape

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