护士没有发展前途吗？新岗位设立，薪酬津贴和护士长一样
医改的浪潮之下，有一个群体正逐渐壮大。
据《2020年中国卫生健康事业发展统计公报》，截至2020年底，全国已经有注册护士471万，执业（助理）医师409万人，护士多于医生的人数呈现更明显之势。
然而一直以来的问题尚未解决——如此多的护理工作者，专业价值如何体现、临床职业路径如何拓展？如何找到抓手，助力健康中国战略落地？
统计图来自《2020年中国卫生健康事业发展统计公报》
随着10月21日高级实践护士（APN）项目正式启动，华西医院也成为中国大陆首家引进并全面落地「高级实践护士护理模式」的三甲医院，首批设立30个岗位。
之所以这个新岗位首先出现在华西医院，离不开这所国内顶尖医院对护理的重视。一组数据可以说明——
华西医院如今有4500个护理编制，实际有护理人员将近5000名。
更为值得一提的是，华西医院的医护比已经达到了1:2.5，这已经超过了《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》所要求的医护比1：2的标准。
10月31日，2020年度中国医院/中国医学院校科技量值（STEM）发布，中国医学科学院院长、中国医学科学院学部委员王辰院士介绍了其作为医学科技评价体系的特点。
华西医院护理学科，已连续5年位居中国医院科技量值排行榜全国第一。这离不开医院的持续支持，据悉，华西医院每年会划拨1000万元护理学科发展基金，用于支持护理科研工作，以及基于科研思维的改革创新。
「华西医院护理学科的发展，一直是着眼于临床的需求，用科研的思路解决问题。」四川大学华西医院护理部主任蒋艳告诉健康界。高级实践护士（APN）项目的诞生，同样基于这样的原理。
这一岗位，和一般的护理岗位相比，有哪些变化？这一职位的出现，对于护理行业意味着什么，又将对中国医疗服务体系产生怎样影响？
应运而生的高级实践护士
俗话说，「三分治疗，七分护理。」护士需要从患者的蛛丝马迹中捕捉到各种信息，并及时反馈给医生，为医生有效地做出医疗决定提供支持。华西医院大外科护士长龚仁蓉说，护士不仅需要高超的业务技术，同时也需要有人文关怀。
然而在中国，护士一直以来给人一种「技术含量低」的刻板印象——不论是中专、大专、本科，甚至硕士、博士毕业的护理人员，在临床上都被统称为「护士」。
相比之下，在美国、新加坡等国家，护士的职业发展有更清晰的分层体系，可以通过逐渐学习成长为更高一级的护士。高级实践护士，被定义为熟练多项临床和职业能力，拥有决策能力，以及研究和循证能力，执业领域超出普通注册护士。
「高级实践护士在西方国家的发展已经趋于成熟，过去几年在亚洲也有了突飞猛进的进展。」新加坡国立大学李陈爱礼护理学中心护理硕士项目主任周文涛介绍，她们在提高病人照护质量、推动护理专业发展、降低医疗成本等方面发挥了重要作用。
医生做不到24小时守在患者床旁。蒋艳表示，大量的病情观测、预判，以及医疗方案的落实，病人心理问题疏导、健康教育等工作，需要靠护士来完成，「因为护士不仅是医疗系统人数占比最高的卫生技术人员，更是待在患者身边时间最久的医务工作者。」
在蒋艳看来，高级实践护士的出现，相当于为护理工作的变革提供了一个抓手。有了这样一个抓手之后，护士将扮演更加重要的角色。比如，降低患者的并发症、再入院率，减少患者住院期间的费用，进一步缩短医院平均住院日，从而减少整个医疗成本的支出。
为什么高级实践护士
最先出现在华西医院
高级实践护士（APN）的院校培养，在中国大陆已有先行者。2017年，北京大学医学部护理学院曾开启开业护士(NP)培养先河。在美国，开业护士是高级实践护士的分支。然而，开业护士培养之后，如何在临床使用，目前仍有待探讨。
华西医院则是中国大陆首家从临床需求的角度出发，引进并全面落地「高级实践护士护理模式」的三甲医院。
这离不开华西医院的「天时、地利、人和」。蒋艳告诉健康界，华西医院有将近5000名护士，是医生的两倍还多。如此多的护理人员，从医生的角度讲，希望护士能够提升疑难重症的照顾能力，为病人病情做一些前瞻性预判，以及医疗质量的把控，让护士成为医生更好的助手和伙伴。
「家国情怀，平民情感，休休有容，革故鼎新」，是华西文化的精髓。蒋艳介绍，华西医院的很多改革，都源于华西文化，着眼点是解决老百姓的就医难处。具体到各个专科的发展上，华西医院一直秉承两个原则：一是「唯一的不变就是改变」，二是「只锦上添花，不雪中送炭」。
也就是说，医院希望每一个专科都能够创新发展，「有一些奇峰秀水，而不是一马平川」。医院推出每年1000万元的护理学科发展基金等政策，支持护理的科研工作，以及基于科研思维的改革创新。同时，医院还给了护理学科很多平台支撑，比如循证护理中心、护理学重点实验室。
华西医院护理学科的发展，一直是着眼于临床的需求，用科研的思路解决问题。蒋艳介绍，高级实践护士项目的科研基础，源于医院一位博士的一项相关课题。
以出血性脑卒中患者为例，医生关注的重点是精准手术和治疗，容易忽略肠内营养的问题。而在高级实践护士的指导下，护士从患者入院开始，就能持续跟进患者营养风险评估、营养方案拟定、实施和效果评价，并根据评估结果，动态组织营养科等多科会诊。
研究结果显示，同样是出血性脑卒中的患者，有高级实践护士护士干预后，24小时肠内营养的实施率、营养达标率、并发症发生率等各项指标改善都非常明显，患者血清白蛋白的输注减少，康复进程也明显加快。
「结果说明，该项目能够使护理质量提高，平均住院日缩短，能够为患者提供高成本效益的优质护理服务。」蒋艳介绍。基于此，2021年7月份，该项目在医院党政联席会汇报以后，30个高级实践护士岗位的申请一次性通过。
高级实践护士岗位薪酬津贴
和护士长一样
为了体现高级实践护士岗位的价值，鼓励有志于深耕临床的护理人员沿这条路走下去，华西医院特批了高级实践护士岗位薪酬津贴，「额度和护士长一样」。
对于这样一个新增岗位，工作内容和以往发生了哪些变化？如何进行人员遴选、培训以及考核呢？
人员遴选上，国外高级实践护士必须拥有硕士及以上学位。而华西医院的高级实践护士项目，采取了「老人老办法，新人新办法」。
对于一些优秀的临床护士，不将硕士学历当作硬性条件。但是，要求她们具备本科学历，积累15年以上工作经验。同时，还要考察她们的临床思维能力、沟通交流能力，以及学习创新能力。
另一方面，为了和发达国家接轨，考虑到高学历护理人才会越来越多，需要给她们提供主动作为的空间。对于研究生学历的护士，条件放宽至5年工作经验，同时会考察其可塑性。通过遴选的人员，将进行为期一年的培训，帮助她们完成角色胜任力的提升。
「课程中间纳入了大量的案例分析、讨论。」蒋艳介绍道，华西医院高级实践护士项目的培训课程和体系，是和新加坡以及中国台湾地区的护理专家合作进行的，内容主要聚焦于临床照护能力、多学科沟通协调能力、循证护理能力等，同时适当加入科研和教学能力。
蒋艳介绍道，作为高级实践护士，核心的能力是把控疑难重症患者的护理，尽早发现病情变化并采取措施。此外，她们还要能做专业的引领，制定标准和规范，并懂得如何将循证的理念、研究的成果运用到临床，推动临床的发展。
「经过培训之后，要求高级实践护士必须具备住院医的水平。」蒋艳说，这样的要求虽然会使护士的压力变大，但是也会让她们体会到专业价值感，在培训中，会要求护士拿起听诊器做查体。
「高级实践护士岗位采取『能上能下』机制，3年为一个任期。」蒋艳介绍，培训完成进入临床之后，每年会有年度考核，看她们是否发挥了预期的作用。如果考核不达标，就会取消岗位资质，并不再享受岗位津贴。目的是通过可衡量的关键护理指标，逐步形成良性循环，让护士真正「以患者为中心」。
写在后面：
华西医院高级实践护士岗位的设置，对于中国护理事业的发展具有节点性意义。
但是，星星之火可否燎原？
还有一个关键环节，就是护士处方权的问题。
据周文涛介绍，2018年，新加坡的高级实践护士拥有了处方权，这是她们发展的里程碑。
「没有一定的处方权，或者是协议处方权，高级实践护士就难以真正落地。」蒋艳表示，由于大环境原因，目前护士很难拥有处方权，因此需要从协议处方权入手。目前她们已经拟定协议处方权授予方案，并提交华西医院院领导审定。
「慢慢地，通过协议处方权的试点，高级实践护士们的能力提升以后，在保障患者安全的前提下，可能还会去进一步探讨扩大护士的处方范围。」蒋艳表示。
来源｜健康界
作者｜刘文阳
编辑｜章北海
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