糖尿病视网膜病变出血，药物or手术治疗

编者按：糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy，DR）的发生发展是一个长期、慢性进展的过程，以高血糖为始动因素、微血管损伤为主要病理生理改变。早期阶段，视网膜血管壁受损，眼底表现为出血、渗出、水肿、微血管瘤；晚期阶段，血管变窄、闭塞，新生血管、瘢痕、增殖膜形成，最终导致视网膜脱离。但是对于DR，暂无治愈之法，因此早筛查、早诊断、早治疗至关重要。对于糖尿病视网膜病变出血的治疗近期有研究从多方面对比了手术与药物治疗，以期为临床工作提供新的切入点。

DR是如何演变的？

✤ 在视网膜病变的早期阶段，视网膜上的小血管变得脆弱，并出现微小凸起，称之为“微血管瘤”，微血管瘤一旦破裂，可引起视网膜上细小的血斑（出血）。但通常无症状，不需要治疗。

✤ 随着视网膜病变的进展，液体和蛋白质从受损血管中漏出，并引起视网膜水肿。根据受损视网膜部位的不同，可引起轻度至重度的视力下降。

✤ 一些患者，DR出现恶化，发展为增值性视网膜病变，可发生损害视力的并发症，导致永久性视力丧失：视网膜上形成瘢痕组织，导致视网膜脱落；视网膜或玻璃体出血；虹膜表面生长新生血管，导致新生血管性青光眼。

对于治疗的各界看法

发生增殖性DR时，异常的视网膜新生血管生长并可出血至眼球腔内，即造成玻璃体出血。如果不治疗，这可能导致牵引性视网膜脱离、纤维化、瘢痕甚至失明。目前对于玻璃体积血，其治疗方法包括从眼内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）和玻璃体切除术联合光凝。

马萨诸塞州剑桥哈佛大学医学博士Jennifer Sun表示：对于因增殖性糖尿病视网膜病变出血而视力下降的患者来说，这些策略都是很好的治疗方法，可以在6个月至2年内保持并改善视力。”两种治疗方法各有利弊，对于玻璃体出血患者的治疗，医生应该根据患者的个体情况选择个体化的初始治疗.

新加坡眼科研究所的Tien Yin Wong等人表示：对于DR引起的玻璃体出血的初期处理，玻璃体内注射抗血管内皮生长因子(Anti-VEGF)药物可能是玻璃体切割术的一种安全的替代方法。但对于大多数患者来说，玻璃体切除术联合全视网膜光凝术依然是其标准治疗方法。

药物、手术治疗各有利弊

几十年来，玻璃体切除术一直是标准治疗方法，但手术成本很高，只有不到5%的眼科医生受过专业培训。此外，激光光凝治疗可能会降低周边视力。

相比之下，眼内Anti-VEGF注射可以由普通眼科医生和在诊所接受过适当培训的护士进行。但这种疗法有其自身的局限性：就诊眼科医生的次数增加、药物反复侵入性给药的成本高、治疗耗时长。

手术or药物，试验告诉你

为了比较这两种治疗方法，该研究招募了205例增殖性DR的受试者进行试验研究。

受试者被随机分为两组接受治疗：100例受试者接受抗血管内皮生长因子药物（阿柏西普）治疗，105例受试者接受玻璃体切割联合激光光凝治疗。监测两组成员在2年内的最佳矫正视力。

基线水平：参与者的平均年龄为57岁。平均视敏度评分为34.5，斯内伦测试相当于20/200。

关于视力

视敏度（visual acuity ），人的视觉器官辨认外界物体的敏锐程度，在临床学中又叫视力，它表示视觉分辨物体细节的能力。一个人能辨别物体细节的尺寸越小，视敏度越高；反之视敏度就低。

斯内伦视力表

试验结果：

✤ 结果显示治疗24周及2年后患者视敏度无统计学差异，两种治疗方法效果相似。

视敏度评分

✤ 药物治疗组中22%和手术组中13%的患者发生牵拉性视网膜脱落。

分析：已知Anti-VEGF药物存在并发牵拉性视网膜脱落的风险。其次手术治疗玻璃体出血的同时也去除了发生牵拉性视网膜脱落的部位。

✤ 发生牵拉性视网膜脱落患者的最终视力与未发生脱离的患者相似。值得注意的是，药物治疗组发生牵拉性视网膜脱落的患者可以及时接受玻璃体切割术。

✤ 手术治疗组视力恢复得更快，并发复发性玻璃体出血的风险更低(15% vs. 49%；P＜0.001)，发生持续性视网膜新生血管形成几率较小(3% vs. 29%；P＜0.001)。

✤ 药物治疗组糖尿病性黄斑水肿发生率较低(8% vs.31%；P＜0.001)。

该研究给出的以下治疗指导供参考：

✤ 对于严重出血或需要快速改善视力的人来说，更推荐手术治疗。

✤ 对于那些不愿接受玻璃体切除术或不适合手术、已有糖尿病性黄斑水肿，不愿行全视网膜光凝术的患者，抗血管内皮生长因子可作为一种替代方法，长期视觉治疗效果与手术相似。

参考文献：

Antoszyk Andrew N, Glassman Adam R, Beaulieu Wesley T et al. Effect of Intravitreous Aflibercept vs Vitrectomy With Panretinal Photocoagulation on Visual Acuity in Patients With Vitreous Hemorrhage From Proliferative Diabetic Retinopathy: A Randomized Clinical Trial [J].JAMA.2020, 324: 2383-2395.