老年衰弱（frailty）综合征的研究

衰弱（frailty）是老年人的一种非健康也非残疾的常见状态，是重要的老年综合征。老年人的神经系统、肌肉系统和心血管系统等可产生增龄性功能退变和失调，引发衰弱综合征，增加跌倒、残疾、患病和死亡等风险。老年衰弱综合征一般多病共存，危险因素众多，发病机制复杂多维。老年衰弱综合征的检测评估方法、流行学研究以及其与老年肌少症（sarcopenia）、帕金森病（Parkinson's disease，PD）、阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）等多病共发特点和治疗管理进行描述。

一、衰弱综合征检测评估方法

多维综合征是衰弱的显著特征，而且衰弱易多病共发，为此需要多种检测评估方法被提出用于区分不同的衰弱状态和非衰弱。Gobbens 等将衰弱明确的分类为物理性，心理性和社交性。其中物理性衰弱表现较为明显，尤其是女性患者。Ding 等研究了物理性衰弱指标在衰弱机制中的作用，指出四项物理指标分别为动作缓慢、虚弱、疲劳感、体质量减轻。但并不是所有衰弱患者都会出现综合征症状，衰弱综合征的一个显著特点是不稳定的身体反应和物理储备的降低，这可能是由于机体自身储备能力使器官功能衰退，不会直接影响日常功能，只有当储备耗尽，器官功能限制才会表现明显。

1. 衰弱表型（frailty phenotype，FP）

Fried 等根据心血管健康研究（CHS）的数据，对5317 例65 岁以上的参与者，进行4~7 年的跟踪调查，提出衰弱为老年人多种生理功能降低产生的综合征，出现下列5种症状中的3 种及以上即可被定义为衰弱：萎缩（无意识的体质量减轻），虚弱（握力降低），迟缓（行动速度），耐力精力减弱，身体活动能力降低，即FP 方法，符合其中一项或两项则为衰弱前期。FP 应用前无需进行初始临床评估，它可以根据个人情况很好的预测风险等级，起到警示作用，促进衰弱在临床实践的概念化。但由于具体病因未知，故不能提供干预和治疗措施。FP 评估方法有一定优缺点：首先它具有明显可靠的病理生理学特征，其次五项检测内容比一些繁琐复杂的方法更易于操作，最后它可以判断衰弱早期症状，对于衰弱的干预治疗有很大帮助。但是FP 由简单的测试组成，结果并非十分精确。比如，肌肉力量和步行速度的测试并不一定可以实施，残疾或者认知受损等特殊人群会影响FP 鉴定结果的可靠性或临床可利用性。因此FP 鉴定方法更适用于无伤残的老年人易损风险的评估，将此方法通用于庞大的人口难以实现，这体现了衰弱综合征的多种筛选工具的必需性。

2. 衰弱指数（frailty index，FI）

FI 是另一种被广泛接受的衰弱定义指标，其由70项临床内容组成，包含收集的体征、疾病、残疾或测试异常的计算。FI 更倾向于缺失累积，当检测内容少于50 项时是粗略预测风险，还需补充20 项检测内容。而且FI 是综合老年医学评估之后的结果，与测试者首次接触时不适用。FI 需要对测试者持续随访，一旦完成对测试者更加有益，比FP 更敏感；FP 较FI 更易于标准化。由于FI 没有明确的区分衰弱和伤残，更关注缺失累积或功能受损的计算，故反应的结果有时存在分歧，但衰弱指数的计算也是必不可少的检测方法，其是缺陷累积的客观标志。

3. 其他工具

衰弱综合征的筛查有一些简单便捷的筛选测试工具，如FRAIL 和the clinical frailty scale（临床衰弱等级）等。FRAIL方法由五项自我检测项目组成，包括疲劳感，抵抗力下降，移动能力减弱，易患病和体质量减轻。当有3 种及以上报道出现则定义为衰弱。the clinical frailty scale 将检测结果分为7 个等级，检测内容除物理性衰老方面外还包括共病发生，认知受损和残疾等其他筛选工具不涉及的部分，是一个综合预测方法。此外，研究者还提出the Cardiovascular Health Study Frailty Screening Measure 和 the Gérontopôle Frailty Screening Tool 等检测评估方法，但是由于患者差异，目前尚缺少衰弱综合征诊断的金标准，需要临床医生根据筛选方法加经验做出科学诊断，并制定个性化干预方法以达到较好的防治效果。

二、老年衰弱综合征流行病学研究

截至2016 年底，我国60 岁及以上老年人口约为2.3 亿，占总人口的16.7%，其中65 岁及以上人口约1.5 亿，占总人口的10.8%，据预测2033 年左右老年人口数量将达4 亿，高龄老年数量显著升高。老年衰弱综合征的发生与年龄、种族、性别、生活习惯、身心健康、生活质量等多种因素有关。研究发现台湾社区老年人衰弱综合症发病率为4.9%~14.9%，易感人群为高龄女性。国外早期调查数据，65 岁以上老年人中患病率为7.0%，80 岁以上快速增长到20%，可见患病率随年龄增加而迅速增加，且衰弱患病率与地区、种族等也有关。Fried 等研究发现社区中非洲裔美国老年人衰弱综合征患病率为6.9%，随着年龄的增长女性比男性中增加较多，4 年后发病率增长到7.2%，且物理性衰弱比心理性衰弱更具有流行性，女性患病率是男性的两倍，80 岁以上人群患病率增加最为明显。Gill 等研究2006 年美国大约有2200万65 岁以上的老年人的行走等日常行为有困难，且研究者对754 例70 岁以上的社区老人进行随访调查发现，衰弱综合征很快从轻度发展到重度，13%~20% 的老年人会在1.5 年间死亡。

三、衰弱综合征与多种疾病关系

衰弱综合征不仅是老年人常见疾病，而且关联老年人多系统的功能退变，与多种老年常见病如肌少症、PD 和AD 等有一定关系，单一疾病的发生可能会极大提高多病共生及衰弱风险，应予以高度重视。

1. 衰弱综合征和肌少症

肌少症是衰弱综合征的基本表征之一，肌肉减少和体质量下降是衰弱综合征重要的临床表现，尤其是肥胖老年人。物理性衰弱的主要变化为肌肉质量的减少和骨骼密度的降低；肌少症可导致肌肉质量、力量和功能损伤，故物理性衰弱和肌少症紧密相关，两者同时发生会极大增加老年人跌倒骨折风险。而且肌肉质量减少伴随脂肪增加，使老年人易患糖尿病和心血管疾病。衰弱综合征与肌少症均易发生在老年人，使其肌肉减弱及日常生活能力下降，表现症状有一定重叠，但两者是不同的概念，需要采取不同的治疗方法。肌少症的治疗可主要通过规律运动和蛋白摄入来保持和增加肌肉的质量和力量；而衰弱则应侧重不同功能系统的多种病理生理过程。二者的定义和患病率有异同，虽然握力，步行速度等都是诊断标准，但衰弱对于肌肉功能的影响更偏向于其间接与骨骼肌系统的关系，如尿失禁。肌少症患者较衰弱患者步速更慢，肌肉质量减少更多，肌肉质量改变是其重要的诊断评价指标，而体质量下降，物理行为能力障碍和认知功能障碍等在衰弱患者中更为明显。衰弱的病理过程较肌少症更为多样复杂，是内因和外因共同变化作用结果。此外，有数据显示老年衰弱综合征患病率（56.8%）较肌少症（8.4%）高，衰弱综合征女性发病较多，肌少症男性发病较多。而另有报道肌少症患病率（23.3%）较衰弱综合征（8.4%）高，这与研究方法和人群差异有关。

2. 衰弱综合征和PD

PD 是一种常见的神经系统变性疾病，常见于中老年人，平均发病年龄为60 岁左右。我国65 岁以上人群中PD 的患病率大约为1.7%，患者临床表现为运动过缓，肌强直，静止性震颤，精神异常，睡眠障碍等。衰弱综合征可与PD 共发生于老年人中，并且两种疾病的共发病变和临床症状的相互影响对于其辨别有一定难度，此类研究相对较少。肌电图（electromyography，EMG）可以通过检测与肌肉收缩有关的生物电活动来反映肌肉的运动能力，揭示与年龄和物理功能下降有关的神经变化，表明肌肉功能的改变。研究表明，EMG 可以用于衰弱表型的定义。Roland 等通过检测女性PD 患者的EMG 提出PD 会增加衰弱患病风险并通过EMG 信号差异揭示PD 与运动功能下降相结合可导致衰弱，还可以区分衰弱不同的阶段。Ahmed 等利用FP和统一PD 评定量表（unified Parkinson's disease rating scale，UPDRS）方法分别定义两种疾病，通过调查50 例治疗效果较佳的PD 患者研究指出，PD 与衰弱综合征共发生患者较多，临床上需要明确区分衰弱综合征和PD 以取得疾病最佳治疗效果，而衰弱综合征与PD 在病因上的相关性仍需进一步研究。

3. 衰弱综合征与AD

AD 是一种常见的中枢神经系统变性病，以痴呆，认知功能障碍，记忆丧失为特征，病程缓慢且不可逆，通常在60岁以后发病。据统计，全球60~70 岁人群中AD 发生率为1%，85 岁以上人群AD 发生率则为6%~8%，年龄可能是AD发病的风险因素之一。而且衰弱与AD 发病紧密相关，新加坡2/3 的轻度认知障碍患者伴随物理性衰弱。尽管AD 的临床表征主要为记忆力和识别认知能力的损伤，但是也可表现出移动能力和身体组分的改变，这说明AD 可与衰弱同时发生，且认知衰弱的提出也证明衰弱存在于AD 神经性病变的过程中。AD 发病前期进展缓慢，认知功能上的临床特点会发生改变，而且高水平的衰弱可伴随低水平的认知功能。Buchman等根据对823 例参与者的多年随访数据构建比例风险回归模型（proportional hazards model，简称Cox 模型），用最小二乘法来分析AD 与衰弱共发生情况，用科学的方法证明衰弱综合征会增加AD 发生风险，并提出衰弱和AD 可能有相同的病因，心理（精神）水平的衰弱如沮丧和孤独与认知减退以及AD 的发生可能相关。随后又对165 例患者大脑尸检样本研究发现，物理性衰弱也会增加AD 患病风险，这可能是由于AD 累积损害患者神经系统控制能力，包括简单运动，并最终导致认知功能下降。此外，研究者发现与年龄相关的听力受损（age-related hearing impairment，ARHI）是衰弱的重要标志，其与物理性衰弱相关因素和认知受损有关。ARHI 引起交流能力减弱而导致的社交隔离和孤独可能是AD的潜在风险因素，而Gray 等调查随访2619 例65 岁以上的老年人2 年，经过建模与数据统计指出，衰弱与AD发生率增高无确切关联。这提示衰弱与AD 的关系研究结果与研究者对衰弱的定义及研究对象间差异有一定关系。

四、治疗管理

经过国内外学者的研究发现，衰弱综合征可以通过人为干涉逆转或减弱。虽然衰弱是一种医学综合征，由多种原因引起，但可以由特殊的方式缓解或治疗，比如锻炼，蛋白质与热量补充，增加维生素D 和减少复方用药等，应根据患者不同情况个性化治疗。但由于衰弱综合征病因及个体情况差异，目前仍未有治疗衰弱综合征的成熟药物，各种激素类药物、抗炎药物和抑制剂等仍处于研究阶段。

五、小　结

随着人口老龄化加剧，老年患病率的增加，老年人的健康综合评估和治疗应引起高度关注。衰弱是复杂的老年综合征，临床现有FI 和FP 等多种诊断工具，但由于其发病机制及个体差异的复杂性，并且多与肌少症、PD 和AD 等老年常见病共发，目前仍未有确切诊断的金标准和防治疾病药物，研究者需要深入研究老年衰弱综合征发病的分子机理，建立统一的诊断标准，并为疾病的临床治疗提供参考，以期达到老龄人口健康。