卫生部设临床索赔解决程序 助化解各方IP索赔纠纷

从昨天起，从私人综合健保计划（IP）索赔中出现纠纷的各方，可通过一套新机制化解干戈。

卫生部今年4月委任医疗保险多方委员会，促进医疗服务供应者、保险业、消费者和官方机构代表合作，共同解决围绕医疗保险的课题。

卫生部兼人力部高级政务部长许宝琨医生昨天在记者会上宣布，委员会这半年来与各方讨论并提出两大建议，卫生部接受了建议。

两项建议是：扩大保险公司指定医生（panel doctor）群，让保户有更多医生可选，以及设立临床索赔解决程序（Clinical Claims Resolution Process，简称CCRP），具体运作交给医学专科学院。

与IP索赔有关的纠纷，比如保户得不到应有的理赔、机构或医生过度收费或治疗等临床问题，都可以由这套新程序化解。非关临床纠纷如保险公司无故断保，继续由现有的新加坡金融业争议调解中心（FIDReC）出面。

许宝琨解释：“目前各方若不满彼此，要么无能为力，要么找FIDReC，但FIDReC缺乏临床判断机制，可能无法处理临床相关的问题。新机制就能提供医学专业的知识，帮助化解纠纷。”

具体来说，临床索赔解决程序启动时，医学专科学院会找五名对案件没有相关利益的人，以匿名方式审查案例，目标是在12周内解决纠纷。

这五人小组包括来自学院的相关专科医生、保险公司医疗总监、以及消费者协会代表。

纠纷各方必须自愿加入调解流程并签署合约，答应遵守或履行调解结果。若有一方不愿加入，就得通过现有的渠道如金融业争议调解中心解决问题。

若一方最后决定不遵守小组决定，另一方则可把此事带上法庭，法官在最终上诉时可考虑被告者毁约。

向小组提出调解要求的保险公司、医生和医疗机构必须通过“三次案件”的门槛。若同一方在过去五年内已接到两次投诉，第三次纠纷时投诉者就能向CCRP提案。

若投诉者是保户，他们首次遇到索赔不合理，就能要求小组调解。

保户须缴交50元、医生200元、医疗机构或保险公司500元，不含消费税。

调解小组每年的运作费用预计介于20万至40万元，包括卫生部的资助，CCRP预计每年可处理60到70个与IP理赔有关的纠纷。