从专科走向全科（二）

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在基础医疗保障方面，我想说新加坡的老百姓幸福得不要不要的。新加坡的政府组屋楼下，地铁站附近，商贸中心，写字楼，处处可见私立全科诊所。据新加坡卫生部统计，全岛721平方公里的土地上，有大概1700家私立全科诊所，可以满足80% 的基础医疗需要。另外20%的基础医疗，由政府管辖的20间大型门诊（号称polyclinic）以及一些慈善事业赞助的诊所完成。这些星罗棋布的诊所，让新加坡人民几乎跨出院子门口就能得到医疗服务，确实是实现了基础医疗无障碍。

上图为政府诊所

虽然几乎所有私立诊所的服务范围都涵盖全科医学的重要板块，也就是内外妇儿神以及老年医学，但不同的私立诊所也有自己的讲究。

不少私立诊所位于政府组屋楼下，‘巴刹’（类似于社区菜市场大卖场）核心区。为方便居民全天制就诊，这些诊所多半傍晚都有营业。由于处于居民生活区，诊所的接诊对象从嗷嗷待哺的婴儿，至耄耄之年的建国一代，从心系柴米油盐絮絮叨叨的家庭主妇，到力求短平快三分钟解决问题的江湖斗士。病种也相对丰富，急的慢的，切菜剁到手指头的，难言之隐欲语还休的；忙的时候候诊区坐满了，腰腿好的病人就先拿号，然后去菜场买个菜，差不多的时候再回来就诊。这些诊所，统一称为‘HDB heartland clinic’（就是居民中心诊所）。

上图为政府组屋楼下诊所

早期的heartland clinic，多是国大医学院或英，澳医学院的毕业生独立行医开辟的场所。所以多数诊所只有一名医生（也是老板）从早到晚守着，候着。靠着口碑和邻里，病人慢慢多起来，然后一做就是一辈子，门前的巴刹拆了又修，修了又拆，诊所却还是那个门面，还是那个医生，只是青丝已成白发，刚毕业的毛手毛脚小大夫，已经成长为附近童叟皆知的老医生；而Ta看过的病人，也读完书，结了婚，生了孩子甚至有了孙子，但凡有个头痛脑热还是选择去自己的老家庭医生那里看看。

前不久新加坡的媒体提到86岁的家庭医生Dr Chan，在行医55年后，宣布放下听诊器，退休！周围的居民闻此消息，纷纷在社交媒体上留言，感怀Dr Chan对社区的贡献。据说，忙的时候，他一天能看到百多号患者。

这样的heartland clinic，对全科医生自身的成长颇有益处。病种见得多，思维才可能活跃，医患接触频繁，长期随诊方便。当然，这种诊所对医生也是考验。独自一人，没有伙伴，没有护士，没有药师，没有辅助医疗团队。遇到搞不定的时候，在当代尚可以发个微信请求朋友圈支招，搜索uptodate快速充电；放在过去信息不发达的年代，可以想像当值医生得多么勇敢多么智慧。另外，heartland 独自开业的医生得够毅力够坚韧。想像一下，从开业那一天起，等著病人从‘零’到有，从一个到十个，这段日子该有多煎熬啊。

地铁站，商贸中心，写字楼的诊所，往往不是由一个医生自己出资经营的，毕竟，一个人没有雄厚的经济基础，很难在这些黄金地段开辟门面。这些地段的诊所，基本是医疗大集团的天下。新加坡最有故事的两大医疗集团是莱佛士和百盛。近年来，又有一些新的医疗团体出现，这些团体通常由几个医生为核心，有的自己出资，有的贷款，开辟医疗服务链。这些黄金地段的诊所，倾向于看客流，面对的客户更多是商业中心的员工，中青年居多，必然少了婴幼儿与老人，疾病谱也更偏向于急性病症，慢性病的随访比较困难。

上图为大型医疗集团旗下连锁诊所

商圈与写字楼的全科医生，也会遇到一些特殊的挑战，我们私下里（现在变成公开了）称为‘challenging patients’。要知道金融圈和写字楼里的知识分子，思维开阔，喜欢琢磨，喜欢挑战自己不知道的领域，不时找些问题来询问医生；从医生的专业眼光看，这些问题大多不是问题，但秉著医者初心，还是会认真解答。

有位医生朋友非常可爱，放了本解剖学图谱在诊所，时不时下载官方疾病指南，和好学的‘病人’逐句释疑。谈及感受如何，这位老兄的回答有点意思：Who says doctors only treat the sick? Doctors educate the otherwise Going to Be Sick。这简直就是现代东南亚版的‘上医治未病‘嘛。不过细细想来，这也算是全科重视‘health promotion’------疾病预防和健康宣教的体现咯。

由于病种的相对局限，黄金地段的诊所呆久了，总会有些审美疲劳。为了让医生保持工作热情和学习热情，医疗集团往往支持医生在不同地方轮流出诊，以活跃思想和筋骨。所以，黄金地段的医生，相对于HDB heartland的医生，流动性也比较大。

新加坡是个移民国家。2019年的统计，新加坡的外来劳工总共138万，占新加坡劳动力的36%，其中97万外劳拿到的只是工作签证，55万外劳从事的是家政服务业和建筑业。外来劳工要定期体检，某些特殊行业的外来劳工，还要定期筛查相关职业病。比如，西海岸船厂的，每年要筛查噪音性耳聋；裕廊岛石油业的，要定期检查挥发性化学物质对皮肤，肺等脏器的影响；负责新加坡绿化除虫工作的外劳，定期要筛查呼吸道及血液疾病。这是个庞大的医疗市场，基本都在全科层面进行。

因此，新加坡全科医学的基础培训，必然包括基本的职业病培训。如果某些全科医生对职业病感兴趣，在拿到全科学位后，还可以进一步深入学习职业病学，获得专门的学位后，可以担当更多职业病筛查和随诊方面的工作。

不少全科医生半工半读，每过几年就刷新一个学位。我曾经见到一位老家庭医生，工作章打下去，齐哗哗的五个专业学位。对精神医学感兴趣的全科医生，可以参加新加坡精神疾病研究院提供的精神病学位培训，学制一年，主要内容是常见的精神心理疾病的门诊处理，也包括认知行为治疗和心理咨询的课程；另外还有皮肤科，舒缓医学，老年医学，甚至运动医学等培训课程。虽然完成这些课程并通过考核并不能让全科医生得到专科的头衔和待遇，但所学知识和技巧有助于全科医生在工作中更加游刃有余，在提供更好更全面的医疗服务的同时，有机会成长为一个独立，自信，不忘初心的自由执业者。