买“住院险”怎么选保险公司？从一名私立医生的角度

这篇文章原标题“How to choose an Integrated Shield Plan insurer?”，2021年4月20日发表于新加坡TODAYonline网站。

作者Desmond Wai本身是一名肠胃病和肝病的私立专科医生，他从一名医疗从业者的角度，提出了挑选Integrated Shield Plan（“住院险”）保险公司时的一些重要考量标准，包括不同公司产品的保障范围、理赔服务、合作医生网络等方面与客户利益直接的关系。其中很多细微的差别，非医疗专业者很难注意到，但可能对客户的理赔产生关键的影响，非常有启发性。

在此笔者将这篇文章翻译成中文，争取尽可能准确无误。

原文如下。

随着近期本地医生协会与寿险公司的公开争执，关于Integrated Shield Plan（“住院险”）的讨论又浮现在大众视野之内。

本周三（4月14日），新加坡卫生部宣布任命了一个由双方代表以及新加坡消费者监管机构组成的12人委员会，以寻求“共同解决”与医疗保险相关的问题。

目前，新加坡有7家保险公司提供保障全面的私立住院险。各家公司的住院险产品细节存在许多差别，普通大众在选择最适合自己的产品时，不应该只关注价格。往往只有当你生病需要理赔时，才能真正了解你的保单是否物有所值。

作为一名私立专科医生，我每天都会遇到很多购买了住院险的患者。很多人只有在生病时，才发现他们的住院险保障不足或不够全面，但这为时已晚。

为了帮助大家挑选到一份好的住院险保单，我列举了以下一系列需要考虑的方面。

1. 这家保险公司如何对待过往病史？

在购买住院险时，我们必须申报所有已有的身体情况和过去的患病经历。

一些慢性疾病（如乙型肝炎）可能对我们产生长期影响，在未来导致一些并发症，所以可能会被一些保险公司加入“除外责任”。

但也有很多疾病（如急性阑尾炎）为一次性事件，并不会导致长期的后遗症，这种情况就不应该被保险公司排除保障范围。

但是，我曾见过有保险公司因为投保人携带乙肝病毒，就不保整个肝胆胰道。我也见过投保人因为有痔疮，而整个胃肠道都被排除在保险覆盖范围之外。这些限制并不完全是合理的，因为乙肝不会损害胆囊、胆道系统或胰腺。痔疮也不会影响消化系统的其余部分。

所以在接受保单中的“除外条件”之前，一定要和你的医生讨论一下。

2. 预授权多久可以获批？

一些提供住院险的保险公司，要求投保人在手术前需要先得到它们的预授权（pre-authorisation）。它的好处在于，一旦被批准，患者就可以安心地接受手术，不必担心过后出现被拒赔的情况。

但不同保险公司批准预授权需要的周期有长有短。

有一家保险公司基本上三天之内就会通知已批准（或拒绝）发放预授权，有时甚至一小时内就可以给出答复。但也有其他的保险公司要一周甚至更久才给予答复。

这会直接影响医疗团队如何安排患者的手术和住院。获批预授权比较快的患者，在最初看诊的三天后我就能安排他接受治疗。但获批较慢的患者，往往我只能安排到十天以后。

所以在购买住院险时，请询问这家保险公司通常需要多久来批准预授权。

3. 支付理赔金给患者和医生的速度？

预授权被批准后，保险公司将向医院发出一封“保证书”（Letter of Guarantee）。这封“保证书”的作用是向医院承诺保险公司将承担本次的医疗开支。

但不同的提供住院险的保险公司，最终付款给医院的速度不同。大多数保险公司在60天之内就可以结清，但也有的会拖延到六个月以上。

如果某家保险公司在这方面名声很差，有些医生可能就不愿意接受购买这家公司住院险的患者。

4. 保险公司评估索赔的方式是否合理？

预授权获批并不一定代表账单上所有的项目都能被保险公司报销。某些药物、检查以及转介给其他专科医生的情况可能被保险公司质疑或拒赔。这时，病人可能就需要自己来承担这些项目的费用。

近期，某一家保险公司拒绝为它的客户报销消化道内窥镜的费用，即使内窥镜检查是医生推荐的，而且其他保险公司都提供报销。

在医生们提出异议后，这家公司发生了180度转变。

5. 保险公司网络内专科医生的人数

近年来，很多提供住院险的保险公司都推出了自己的“专科医生网络”（panel specialist），并以一些保额和后勤服务方面的福利来鼓励客户选择向自己网络内的医生咨询。

但是有一些保险公司并没有足够数量的网络内专科医生，这意味着它们的客户有时不得不去咨询网络外的医生。

我最近刚在一家私立医院遇到了一位急性中风的病人。我急需为他找到一位神经科医生，但病人的保险公司的专科医生网络内仅仅只有一位神经科医生。好在这位医生刚好有空，能紧急过来帮忙。

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当我们选择住院险时，一定要选择一家有足够数量专科医生的保险公司。

6. 专科医生网络的深度

专科医生人数的多少只是一方面。

每种专科下面又有很多分支。骨科是一个典型的例子。很少有骨科医生对所有关节的治疗都精通，脊椎、肩部、肘部、臀部、膝盖、脚踝和脚面都有各自细分领域的专家。

有的保险公司的医生网络未必包含足够的细分领域的专科医生。你很可能不希望一位脚踝外科医生来帮你做膝关节置换手术。

所以我们应该选择医生网络涵盖足够全面的保险公司。

7. 对咨询网络外医生的惩罚机制

不同的保险公司，针对客户咨询网络外医生有不同的惩罚机制。这可能包括更高的自付比例，或者较短的出院后保障期限。选择住院险时一定要搞清楚。

8. 保险公司付给医生的医疗费的水平？

为了吸引资深和有经验的专科医生加入它们的医生网络，保险公司在理赔时必须支付他们合理的费用。

如果保险公司定的付给医生的医疗费水平太低，有些网络内医生可能会拒绝对复杂和高风险的病例进行手术。

请选择一家支付给医生合理报酬的保险公司。

9. 出院后门诊保障的天数

大多数保险公司会持续报销投保人出院后的门诊费用，但保障的时间期限差别很大，短至三个月，长至13个月。

对于炎症性肠病或胃食管反流病等复杂疾病，长期的复诊是很重要的，因为大多数这种疾病都无法在三个月内完全治愈。

所以我们需要对比各家保险公司对出院后门诊的保障时长。

编者的话：

作者在文章结尾呼吁大家在购买住院险，或决定是否与某家保险公司续保时，应当尽量调查清楚列出的这些因素。但是说实话，以普通大众的能力和专业水平，想要得出一个准确的判断极其困难。

要改善这一情况，一方面我们要呼吁各家保险公司透明化自己在选择网络专科医生时的标准，一方面也需要有专业的第三方机构能对保险公司做出客观、公正的评价。

新加坡医生协会在前段时间指责保险公司的声明中，提出将对提供住院险的保险公司进行排名，或许可以带来一些积极的改变。