新加坡实验室又出错 误将233个未化验样本销毁

据《海峡时报》报道，一家私人实验室上周五（10月9日）被发现意外丢弃了233个未化验的病毒拭子样本。

这批受影响的拭子样本是在拭子检测计划下，由本地各大诊所运往该实验室进行化验的。满足这项拭子检测计划的特定病人，在这些诊所进行冠病拭子检测后，即可回家等待化验结果。

受影响的233个样本是在上周三（10月7日）被意外丢弃，但直至两天后各诊所开始询问这家实验室（Quest Laboratories）有关检验结果时，实验室的员工才发现，这批拭子样本已被意外丢弃并销毁。

该实验室发言人10月12日接受《海峡时报》访问时指出，这批拭子样本“在化验前被不慎丢弃”，没有发现其它批次的样本受到影响。

该实验室经内部调查后发现，有员工在交接与丢弃样本的环节出了纰漏，没有遵守实验室制定的标准作业程序（Standard Operating Procedure，SOP）。

事发时，实验室的一名内部快递员正将新样本交给前台人员。同一时间，实验室员工也正在销毁旧样本；由于实验室员工在接收新样本的区域内销毁旧样本，导致仍未化验的新样本被错误地丢弃。

实验室已通知受影响的87家诊所。卫生部正与实验室和各诊所合作，尽快联络受影响的患者，安排他们重新进行拭子检测。据悉，已有102名患者重新接受检测，检测结果都呈阴性。

Quest Laboratories的前台 卫生部表示，将严肃看待这起意外事件。若有需要，卫生部将采取“必要的纠正和预防措施”，以确保同类事件不再发生。

这已不是本地首次出现冠病拭子检测出错的事件。9月初，新加坡卫生部曾在累计病例中删除41起病例，因为这些本应是“阴性”的病例，因“行政失误”被计入确诊病例。

7月14日，卫生部与陈笃生医院联合发文告澄清，陈笃生医院实验室将裕廊西中学13岁女学生的拭子样本与另一名确诊客工的样本标记错误，导致女生的检测结果被记为阳性，导致虚惊一场。

5月11日，本地一间私人实验室因试剂盒检测仪器校准出错，导致35人被错误归为确诊病例。卫生部表示，将为实验室拟定一套指导原则，列出必须遵循的标准程序，以确保检测准确进行。

实验室Quest Laboratories发言人表示，所有相关员工已被告知造成本次事件的问题和后果，涉及疏忽行为的该名内部快递员将受到纪律处分。实验室已对本次事件进行检讨，以采取纠正及预防措施。

据悉，实验室推行的新措施包括：为在运送中的样本试管贴上颜色标注，以及要求员工进行第二验证步骤（second verification step）。贴上颜色标注的新样本可以轻易与完成化验后的旧样本区分开来，避免未化验的样本与已化验的样本混淆。

实验室新制定的第二验证步骤，是指要求所有样本在销毁前，必须由两名员工验证及签字。

该实验室的执行长Ginny Foo对于这起事件深表遗憾。她说：“我对实验室的体系失灵以及由此给患者、医生以及诊所员工造成的不便，深表遗憾。”