• 11月23日 星期六

#空中浩劫# P79,台风起飞(新加坡航空006号)


概述:

2000.10.31,新加坡航空006号,从新加坡到美国-洛杉矶(经停台北机场),机型B747。

#空中浩劫# P79,台风起飞(新加坡航空006号)


在台北机场起飞时,正处于台风暴雨的影响,飞机错误地从正在维修的05R跑道起飞(实际应该从05L起飞)。飞机撞上停放在跑道上的施工机械,撞毁。


#空中浩劫# P79,台风起飞(新加坡航空006号)


这是新加坡航空自创立以来,第一次发生有人员丧生的空难纪录,也是新一代波音747首次出现致命事故。

调查路径:

1、由于事故当晚台风很大,调查人员无法在外面检查,所以先约谈机组(飞机中段烧毁,但是前后保住了),机组反映跑道上有外来物,第一眼看到时想拉起飞机,但是已经来不及了;

2、由于台风太大,飞机残骸被吹的到处都是,根据位置,调查人员一开始判断是05R维修工作,由于没有固定好的原因,被吹到了05L跑道,进而导致了此次事故;但是,随后发现的轮胎痕迹,让调查组确认飞机是在05R起飞;

3、调查组再次约谈了当事机组,3名机组都坚信自己进入的是05L(理由是,如果进错了,空管会提醒)。但是,空管反映,由于恶劣天气,空管实际上是看不到飞机的;

4、驾驶舱录音显示,机组表现一直比较专业和专注,那为什么还会滑错呢?

5、为了验证机组犯错时的情形,调查组专门挑了一个台风天,用B747进行滑行(因为模拟机不可能模拟出实际机场,天气的每一个细节)。结果发现跑道上没有相应标识(标准的跑道,应该让机组在视野范围看到跑道号);

6、但是,飞机在05L时,仪器设定的05R航道信号,会指出飞机不在正确跑道上;结合驾驶舱录音,机组当时集中注意力在侧风限制值上(三个人都集中在侧风预测上),导致飞机滑错跑道而不知;最后,当副驾驶指出仪表显示飞机没有在正确炮打上时,机长用目视正确予以回答,错过了最后改正机会;


#空中浩劫# P79,台风起飞(新加坡航空006号)


亮点:

1、人的因素调查人员的精彩解说:

1)飞机在恶劣天气下起飞,天气标准逼近飞机的限制。但是,飞机最后出事却是由于面对台风,过大的心理压力,导致机组三人分心,从而进错跑道,忽略了飞行真正关键的问题---跑道是否正确?

2)人的大脑总是倾向于说服自己,看到了事情的全貌;所以,当矛盾信息出现时,人们倾向于认同自己的行为,而忽略矛盾信息,以专注之前的假设---本案例中,机长倾向相信自己目视看到的跑道是正确的;

3)经验丰富的机组,在勤勉尽职的工作状态下,还是会发生事故;(不是态度问题,而是工作方法,或是警惕心不够)

2、每次空难都能极大促进航空安全,此次事故后,台北机场安装了地面雷达,更新了道面标识和灯光;

3、因为有旅客因为调换座位而幸免于难,于是航空业一个纠结的问题冒出来了,座位的位置,在出事时,安全有差别吗?根据统计,飞机尾部的位置相对比较安全(69%),另外,在出口的5排内,靠过道也能提高概率;不过,认真听每次飞行前空乘的安全介绍,是最重要的事;(中国民航的安全业绩已经绝冠全球,大约达到了千万小时出事概率0.1左右)

思考:

1、飞行,也许更多的需要机组不能过于专注,“剩余精力”的多少,是评价一个飞行员飞的是否安全的要素;

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