117疫情观察：波士顿146位新冠感染流浪汉竟全无症状 | 史隽·V

同样是感染了新冠病毒，为什么有人无症状，而有些本来健康的年轻人会猝死？

撰文 | 史隽

4月16日 周四

MA累计确诊 32181例

大家想必听说了很多NBA球星被确诊感染新冠病毒。截至4月1日，有8个球队的15位NBA球员和员工确诊。其中包括凯文·杜兰特 (Kevin Durant) 在内，至少有9位球员是无症状感染者。

图：截至4月1日，确诊感染了新冠病毒的 NBA球员和员工名单（来源cbssports)。

从统计看，COVID-19在老年人，特别是那些患有心脏病、肺病和糖尿病等疾病的老年人中症状最严重。可能是老年人的免疫系统也无法抵抗这种疾病，病毒更容易大量复制，最终导致多器官系统衰竭。没有基础疾病的年轻人，感染新冠病毒以后，大部分可以自己恢复，有些甚至是无症状感染。

最近看到Medscape报道了一个类似的故事：波士顿麻省总医院 (MGH) 有一对没有基础疾病的医生夫妇，住同一个公寓，感染了新冠病毒以后，丈夫突然恶化住进了ICU病房，而妻子却无症状。妻子一直在twitter上更新自己的经历。

妻子名叫Noopur Raje，哈佛医学院教授，波士顿麻省总医院多发性骨髓瘤中心主任。丈夫名叫Jag Singh，哈佛大学教授兼心脏病专家，55岁，没有基础疾病。

他们住在波士顿市区医院对面的一个联排公寓里。丈夫Jag先感染，出现症状后的前10天在家隔离。他们分隔呆在公寓里不同的楼层， Noopur每天戴着外科口罩和手套给丈夫送吃的喝的。

Jag起初的症状是发烧 (从~39.5°C降到~38.3°C)，发冷，心律在80左右，血压也正常，但是感到极度疲劳，体重急剧下降。但那时候，他们夫妻两人都对恢复很有信心。

然而，不久以后，Jag开始咳嗽，一切突然变了。

他的咳嗽听起来有胸音，人也非常虚弱和不舒服。虽然就住在医院对面，Noopur还是在纠结之后选择打911叫了救护车来。

Noopur在家等着，Jag被直接送去了重症监护室（ICU），X光和CT扫描显示他双侧都有肺炎。叫救护车的时候，Noopur 以为Jag顶多住2-3天就能回家了，然而他住了大约9天。

在医院的第一个晚上，Jag就签了同意书，如果必需，可以给他插管。Noopur在家通过远程系统察看他的各项生理指标。住院初期Jag发烧一直不退，各种炎症指标都在攀升，呼吸也有困难。幸运的是，他最终没有插管，熬了过来。

然而，就在Noopur一个人在家的时候，她也被确诊了。她一个人在家忐忑不安地等待和丈夫一样的症状。这期间，她的两个孩子只能戴着口罩，隔着窗户来探望她。然而，她却一直没有症状。

在ICU期间，Jag接受了阿奇霉素和羟基氯喹治疗——MGH对COVID-19重症患者的标准治疗，他还加入了Gilead的瑞德西韦的随机双盲试验。Jag刚住进ICU的那天晚上就服用了羟基氯喹，可是之后的6天他的炎症指标一直在攀升。到最后，他也不确定是不是这些药物促进了他的恢复。

确诊三周以后，Noopur的核酸测试仍然是阳性，虽然她一直没有症状，并感觉健康。医院规定要间隔72小时的两次核酸检查阴性才能复工。

Noopur打算复工以后去COVID-19病区工作。她认为COVID-19患者在治疗期间只能偶尔见到护士，一天只见医生1-2次，应该会感到很孤独。而有抗体的医护人员可以经常去探望，给他们更多的关注。

她也提醒在家隔离的轻症患者，有症状5-7天以后如果感觉不舒服，一定要提高警觉，症状很可能会恶化。

另一个关于波士顿流浪汉的报道也让人吃惊。波士顿的一个流浪汉收容所 (Pine Street Inn) 因早期发现有些住在那儿的流浪汉感染了新冠病毒，决定对所有最近收容的流浪汉进行核酸检测。总共有397位流浪汉接受检测，其中146位（占36％）核酸检验阳性。但是，所有的人都没有任何症状。

流浪汉的抗病毒能力还真强。可让我疑惑的是，早期印度还没有病例的时候，我也曾认为是经受过恒河水的进化选择淘汰的人能战胜一切病毒。可是，印度的现状显然打破了恒河水的神话。

图：来源于boston25news.

而上周多家媒体报道的几个纽约病例则截然相反：健康的30多岁的年轻人，还以为症状改善了，结果突然恶化，甚至猝死。随着病例越来越多，这样的例子也越来越多。

美国的新冠权威Anthony Fauci在一个采访中说，在他50多年的传染病研究生涯中，从来没有见过像新冠病毒这么mysterious (神秘) 的病毒，有些人感染了轻症状甚至无症状，而有些人必须用呼吸机，ECMO, 甚至死亡。到底是什么原因造成了人和人的之间的巨大差别呢？

新冠病毒平均一个月会有两个突变。目前看来，病毒本身并没有很大的变异可以解释症状严重程度的不同。前面讲的MGH的那对医生夫妇，感染的病毒很大可能是一样的。

注：目前只有一篇来自于新加坡的预印本文章，发现了新加坡有些患者的新冠病毒基因有382个碱基的缺失，这个突变类似于2003年SARS冠状病毒在传播后期的突变，弱化了病毒的致病性。

https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.03.11.987222v1.full.pdf

那么，如果不是病毒的原因，会不会是人的不同呢？这一猜测有几种可能性：

1）每个人ACE2的基因不同。ACE2是新冠病毒进入细胞结合的受体。ACE2的基因变异可能会影响病毒进入肺细胞的难易程度。

2）人体会产生一种称为surfactant (表面活性剂) 的关键成分，可以帮助肺部扩张和收缩。在某些COVID-19患者体中，表面活性剂可能会被耗尽，使得肺部将变得僵硬而难以伸缩，用呼吸机以后还很难改善。

3）每个人免疫系统对病毒和细菌的反应不同。一些健康的年轻人，免疫系统可能非常活跃，感染病毒以后反而可能会导致大规模的炎症风暴，使肺和其他器官不堪重负。在这种情况下，问题不在于免疫系统老化或衰弱，而是它运作得过好了，好得过头了。因此，一些前线临床医生推测这是类固醇（一种免疫系统抑制剂）似乎对某些人有益的原因。

4）最后，也许是年轻健康的人认为自己不容易得病，不那么注意防护，感染的病毒载量较大，因此症状更严重。

一直都觉得这简直是precision medicine（精准医疗）大显身手的最佳时机。能搞清楚这个问题，应该能得诺奖了吧。

果然看到现在有一个叫COVID-19 Host Genetics Initiative (COVID-19宿主遗传学计划) 的研究组织。这个组织是一个迅速扩大的民间自发合作组织，目前包括来自20多个国家的300多名科学家。它的目的是建立一个快速分享平台，分享研究数据和结果，期望能够加速对新冠易感性和症状严重性的遗传学研究。

大家想要问的是：人的哪些基因会影响新冠病毒感染的风险和症状严重程度？搞清楚答案，不仅能帮助明确新冠病毒的基本生物学机理，也许还能为新药研发指明道路。

最后要说，不管是否年轻或者身体状况如何，还是要重视，尽量宅家里，常洗手，戴口罩或与人保持社交隔离距离，尽可能减少接触病毒。即使是轻症，有症状后5-7天，一定要警觉。如果出现呼吸困难，持续的胸闷胸痛，突然的意识混乱或无法被唤醒，嘴唇或脸发青，就该去医院了。