“谁活着”、“谁死去”？不只是意大利需要做出抉择

意大利民事保护部门负责人、新冠病毒应急委员会专员博雷利17日说，截至当天18时，意大利累计新冠肺炎确诊病例升至31506例，累计死亡病例升至2503例，另有2941人治愈。目前，意大利成为仅次于中国的世界第二高报告病例和死亡人数国家。

据路透社17日报道，为了帮助卫生服务部门应对新型冠状病毒疫情，意大利大学部长称，政府将让今年的医学院毕业生提前八至九个月开始工作，并免除他们获得从业资格前的强制考试。

图源：冰川思想库

随着全国确诊人数的增加，疫情蔓延中心的意大利东北部的医院达到其强度极限。在过去三周内，北部地区疫情最严重的伦巴第区的重症病房内有1135名患者，据悉该地区仅有800张重症床位。

确诊人数递增，医护短缺，医疗资源不足，死亡率高居不下。意大利正在遭遇着武汉曾经的处境。当前，已有不少意大利医护人员表示，面对新冠，他们不得不做出谁该活下去的艰难选择。

图源：网易

实际上，“谁活着”与“谁死去”的抉择并并不仅仅存在疫情肆虐的当下，这是各国医疗卫生体制所需要解决的世界性难题。

健康是人类社会追求的一个永恒主题，而医疗卫生体制改革也是一个世界性难题。放眼世界，迄今为止似乎并不存在一种理想的医疗服务模式，各国政府都在根据自己的国情进行艰难的探索。然而，尽管各国由于社会和经济发展水平差异而在医改道路上大相径庭，但分享和借鉴国际社会的相关经验却拥有重要的意义。2012年10月31日，美国哈佛大学公共卫生学院、北京协和医学院和清华大学就曾联合主办“第二届中美健康峰会”，讨论的主题是卫生改革：如何有效发挥政府监管、市场竞争和职业精神的作用，会议的宗旨在于共同分享国际社会在提高医疗卫生服务的可及性，有效地控制疾病，不断提高人口健康水平方面的经验与教训。

2009年，我国启动了新一轮医改，4月份出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重。在《意见》精神指导下，我国的医改已经取得阶段性的初步成就，到了2011年，全国基本医保参保率已达到95%。以北京为例，北京地区有2000万人口，患病人群占30%，为了落实政府把健康当作公共产品来提供的医改理念，北京市政府为解决“贫困人口看不起病，社区看不了病，大医院看不上病”等问题做了大量的工作，使目前北京地区医保参保率达到了96%。尽管如此，我国医改在追求“2020年达到人人享有基本医疗卫生服务”目标的道路上依旧困难重重，而最为突出的矛盾便是如何平衡政府、市场和个人三股力量的问题，这实际上也是各国医改中遇到的共同问题。围绕着这一问题，当时主要提供了三方面可以借鉴的国际经验：

首先，针对医疗服务资源配置不公正，农村地区缺医少药，以及城乡医疗卫生服务差距问题，美国中华医学基金会会长陈致和提出大力开发“人力资源”的建议。在他看来，医改成功的关键在于医疗卫生部门人力资源的开发，这一工程要比医疗基础设施建设和医学技术发展更有意义。实际上，医改可以分为两个方面：医学教育改革和医疗卫生体制改革。实现全民医保、疾病预防、初级卫生保健、基本药物制度建设，以及医院改革目标的关键是专业人才的培养。中国医改要从基层做起，从基本入手，人才、技术和资金要面向基层。面对城乡医疗卫生资源的巨大差距，中国应当大力培养农村医疗卫生人才，例如可以采取把医学院办到农村地区，招收乡村学生，国家和社会负责学费与住宿费，要求毕业生服务于当地人口，并给予相应的社会承认等措施。此外，他还认为中国社会也应当顺应国际发展趋势，建设和完善多元化的初级医疗卫生服务体系。

图源：《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》

其次，针对医疗卫生服务日益市场化趋势问题，新加坡国立大学的Phuakai Hong教授介绍了新加坡如何平衡政府、企业和公众三股力量的经验，并侧重分析政府监管问题。他认为医疗健康资源的公正分配是一个重要问题，这关乎谁来付钱，谁来受益，提供什么样的服务，达到何种水平，如何分配，谁来控制和决策等一系列问题，而这里的根本性问题是“谁活着”和“谁死去”的问题。新加坡每年把GDP的4%投入医疗卫生服务。新加坡卫生部主要负责市场的监管，其工作由各个其他部委和城市管理部门配合完成。卫生部负责出台标准，下设不同的专业机构，主要依靠法律支持，并在长期的实践中形成一套有完整框架的法律体系，在制定法律法规上花大力气。新加坡有一个能够监管所有医生的“新加坡医务委员会”，共有24名成员，由职业医生和大学教授等人组成，不仅负责医生注册、医学教育等工作，也在约束职业行为方面起到重要作用。这一机构下设一个“纪律法庭”，法庭主席团由卫生部长任命，这一法庭享有所有法庭的权力，旨在依法约束医生行为，可以行使发传票、吊销医生执照和罚款等功能。

一个有示范效应的案例是“苏珊·林(Susan Lim) 医生案”。苏珊·林是新加坡的一名著名外科医生，是亚洲肝移植手术第一人，但她由于一次收取手术费高达220万美元被“新加坡医务委员会”传唤，接受停业3年和罚款1万美元的处罚，这是迄今为止“新加坡医务委员会”作出的最严厉判定。新加坡医疗服务强调的是同情心，主张医生的职责是治疗病人而不是病症。

再次，针对医改的绩效评估问题，哈佛大学公共卫生学院卫生政策与管理系主任阿诺德·艾伯斯坦(Arnold Epstein) 教授介绍了美国在医改中“按绩效付费”(Pay for performance， P4P) 的经验和教训。他强调美国进行P4P实验的原因是人们相信经济机制能够促进医疗服务水平的提高，这一机制要求医生提供更多的信息服务，追求患者更高的满意度等内容，美国有80%参加商业医疗保险的人都享有这种服务。然而，目前美国社会尚缺乏数据检验这一机制是否成功，现有数据显示的效果则是好坏参半。艾伯斯坦认为，检验医改是否成功的关键是看它是否关注到穷人和重症患者，但在美国社会这些群体却大都享受不到P4P，所得到的医疗服务补偿率低，往往患有多种疾病，呈现出越穷病越重的状况，因而目前很少有研究表明可以通过P4P来提高贫困人口医疗服务的质量。

应当说，这些国际经验都强调了健康是通过政府、社会和个人三方共同努力获得的一种公共产品，仅靠任何一方的力量都无法实现这一目标。虽然平衡政府、市场和个人三股力量方面是各国医改面临的共同问题，但作为社会主义国家，我国政府在医疗卫生体制建设和改革中的责任和作用更为重大，其主要任务是让医疗卫生服务惠及全民，提供制度框架保证公共卫生服务均等化和医疗卫生服务的公平性、可及性，健全全民医保体系和完善基本药物制度，以及深化公立医院的改革，进而争取在2020年，实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。

方舱医院（图源：上观新闻）

然而不容否认的是，由于医疗卫生服务市场化的趋势，中国式医改正面临着方向与道路的严峻挑战。当时，一些学者给出的研究数据表明，尽管有政府投入，但目前我国公立医疗机构运行机制与私立医院并无本质差异，主要靠的还是市场收费。1978年，我国医疗卫生服务市场化指数为20%，到了2010年，这个指数已达到50%，依照这一发展态势，到2014年，市场化力量就会超过政府力量。显而易见，这种市场化发展态势正在与政府的公共健康责任、政府对医疗卫生服务的监管之间形成一种力量博弈，其结果不仅关乎医改的成败，也关乎十三亿人的健康和社会的安定团结。

因而，学术界更应当集中讨论这样一些问题：中国式医改的方向与道路是什么？政府在医疗卫生服务中的角色和责任是什么？如何理解以政府为主导的办医责任？如何增加政府对于医疗卫生服务的投入？在激烈的医疗卫生市场竞争中，政府应当如何以制度和政策、法律和法规进行监管？由谁来设定标准监督和评价这一监管的效果？如果目前公立医院和私立医院不可避免地走上市场化道路，政府和社会应当如何扶持前者，使之真正体现出公益性？如何通过一些具体措施和制度设计改善我国城乡、地域和贫富医疗卫生服务分配不公平的局面？个人和社会究竟应当承担什么样的健康责任？如何公平合理地制定个人支付医疗卫生服务的比率？如何降低目前个人在获取医疗卫生服务方面自付的比例？如此等等。中国医改任重而道远。

（本文摘自《织梦：问思新女学》，上海书店出版社2019年4月出版，略有编辑，以原文为主。部分图片来源于网络，侵删）

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