什么样的支架是最完美的支架？来自TCT2020重磅研究的启示｜安贞心语

令人瞩目的经导管心血管治疗学术会议（TCT2020）日程过半，多项冠状动脉支架相关的研究如数登场。

在10月17日的TCT Connect 2020的最新临床试验会议上重磅研究冠脉支架创新专场中，分别介绍了冠脉支架的最新技术与当代最新支架的对比研究：

HOST-Reduce-Polytech-ACS研究比较了可降解涂层支架和永久聚合物支架的疗效；COBRA-REDUCE研究旨在探讨需要口服抗凝药治疗的患者中，接受COBRA PzF支架应用2周三联抗栓治疗的可行性；OPTIMIZE

是一项多中心研究性设备豁免（IDE）试验，验证了超细并且可以直接植入的西罗莫司洗脱的Svelte DES和Slender集成递送系统的有效性及安全性。

遗憾的是，三个研究均没有达到有效的研究终点。

虽然我们对支架的技术始终追求精益求精、至善至美，但什么样的支架才是最好的支架？

在支架技术方面我们是否已经达到巅峰，还有哪些发展的空间呢？让我们从这三个研究中寻找答案。

作者：刘巍 娄亚柯 首都医科大学附属北京安贞医院

01 聚合物涂层：可吸收的不见得就更好，耐久的可能更有优势

新一代药物洗脱支架（DES）显著改善了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的临床结局。然而，第一代DES中使用的永久聚合物被认为是导致慢性炎症反应的原因，从而导致不良的临床结局，如延迟愈合及支架血栓形成。有人设想，如果让聚合物先发挥作用，然后消失，最后留下裸露的支架，是否就可以解决这个问题呢？“可吸收聚合物DES（BP-DES）”的诞生被期待用以解决该难题。但既往的研究并没有发现BP-DES较生物相容性永久聚合物DES（DP-DES）的临床优势。

在TCT Connect 2020的最新临床试验会议冠脉创新专题上，韩国首尔大学医院的Hyo-Soo Kim博士首先介绍了HOST-Reduce-Polytech-ACS研究。这是一项最新、最大的在急性冠脉综合征（ACS）患者中比较永久聚合物支架与生物可降解聚合物支架的随机对照研究。

该试验招募了3,400多名ACS患者，这些患者已知有PCI后血栓形成风险增加和愈合延迟风险。总共1,713例患者被随机分配到四种耐用聚合物DES支架组（主要为Promus Premier[Boston Scientific]、Resolute Onyx[Medtronic]或Xience Alpine[Abbott]），而1,700例患者被随机分配到生物可降解聚合物支架组（大部分Ultimaster[Terumo]、Orsiro[Biotronik]或Biomatrix Flex[Biosensors]）。在耐用聚合物组和生物可降解组中分别有1638例和1646例患者接受了12个月的随访。

对于以患者为中心的临床结局的试验主要结果（POCO：所有原因均导致死亡、非致命性心肌梗死、支架血栓形成以及在1年时任何重复的血运重建），两组之间无显著差异。

对于以器械为导向的临床结局（DOCO：心源性死亡、目标血管心肌梗死或TLR）的次要终点，耐用聚合物组的1年率显著降低，这一差异几乎达到了统计意义。

研究结果提示，虽然大多数临床医生和器械厂家都认为生物可降解的聚合物DES会比耐用聚合物DES更好，但这种研究并未证实这种理念。研究者也认为，永久聚合物的有益作用（例如抗血栓形成）可能是真实存在的。

02 纳米涂层的含氟聚合物支架，是否能缩短DAPT时间？

COBRA PzF支架是一种应用新型纳米技术的含氟聚合物支架，支架厚度仅为71um，前期研究显示其具有抗栓抗炎及促进血管愈合效果。那么，这种新型的药物涂层支架是否能有助于减少双联抗血小板治疗（DAPT）的时间呢？

对于房颤合并PCI的患者，指南推荐应该在口服抗凝药（OAC）的同时加用双联抗血小板治疗1-6个月，随后进行抗凝加单抗的治疗。即使如此，患者仍面临较高的出血风险。COBRA-REDUCE研究旨在回答在OAC+DAPT适应证的患者中，COBRA PzF支架能否降低出血风险而不增加血栓事件？

COBRA-REDUCE研究是一项多个国家参与的前瞻性随机对照多中心研究，共纳入美国和欧洲59个中心的996名患者。患者因缺血风险高需要口服抗凝药治疗，患者按照1:1比例随机分为试验组和对照组：试验组患者接受COBRA PzF支架+OAC+DAPT治疗2周，随后进行OAC+单抗治疗；对照组采用二代DES支架+OAC+DAPT治疗3-6个月，随后进行OAC+单抗治疗。随访6个月，观察缺血事件和出血事件发生率。

研究主要终点为术后BARC出血分型2-5级发生风险；共同主要终点为血栓复合事件，包括死亡、心肌梗死、支架内血栓及缺血性卒中。

该研究共纳入996名患者，其中495名患者被分配至试验组，501名患者被分配至对照组，试验组有483名（97.6%）患者完成随访，对照组484名（96.6%）患者完成随访。

研究结果显示：经过180天随访，发现试验组患者主要终点BARC出血分型2-5级发生风险无明显差异，两组分别为7.5%和8.9%，p=0.477。并且共同主要终点发生率分别为7.7%和5.2%，两组间统计检验未达到非劣效效果。

次要出血终点及血栓栓塞终点进行优效性检验显示BARC分型1-5级试验组患者事件发生率低于对照组（13% vs 18.3%，p=0.026），而缺血驱动的靶病变血运重建试验组明显高于对照组，两组分别为3.7%和0.9%，p=0.004。

研究显示，在ACS或CCS需要抗凝治疗的患者中，应用COBRA PzF支架联合OAC+14天DAPT，并未减少出血事件，且没有满足血栓事件的非劣效性效果。但使用COBRA PzF支架治疗是安全的，尽管只是进行了14天的双抗治疗，COBRA PzF组支架内血栓发生率仍明显低于早期其他研究的结果。目前正在等待对12个月随访结果，以便评估与支架相关的结局指标。

03 世界上最小外径、能直接植入的支架未能显示优势

OPTIMIZE是一项单盲、随机、多中心研究性设备豁免试验，旨在比较采用西罗莫司洗脱的Svelte DES和Slender集成递送系统（Svelte Medical Systems）与当代依维莫司洗脱支架（Xience；Abbot或Promus；Boston Scientific）的有效性及安全性。Svelte被称为“世界上外径最薄的DES”，并且可以采用集成系统直接植入支架，在理论上可以简化PCI程序。

该研究入选了≤3的新发狭窄病变，长度≤34 mm，位于≤2支冠状动脉，病变的参考血管直径为2.25mm至4.00mm，并适合PCI的CAD患者。于2018年1月至2019年6月在美国、欧洲和日本的74个中心入选了1693名患者，主要为男性，平均年龄为65.4岁。所有病变中有3/4是B2/C型，约1/3是中度至重度钙化。与Xience/Promus组的14.25mm相比，随机分配给Svelte的14.88mm的平均病变长度略长（P=0.05）。与Xience/Promus患者相比，Svelte明显多于3个已治疗的病变（P=0.02）。

主要终点指标为1年时的非劣效性终点。主要终点：12个月目标病变失败（TLF），包括：心源性死亡、靶血管心肌梗死（TVMI，包括Q波和非Q波）、围手术期心肌梗死（48小时内CK-MB或肌钙蛋白>3倍ULN）及临床驱动的靶病变血运重建术（TLR）。次要终点包括TLF的组成及TVF、MACE等。该试验设计基于EVOLVE II设计，该技术评估了依维莫司洗脱支架系统的安全性和有效性。因此，OPTIMIZE的预期TLF率为6.5％，非劣质性余量为3.5％，测试显着性水平为0.025，Power为80％。

然而1年随访的结果显示：使用Svelte和Xience/Promus的TLF分别为10.3%和9.5％，并没有达到3.5％的非劣效性差（非劣效性的P=0.034）标准。对靶血管心肌梗死的进一步分析表明，高敏肌钙蛋白升高是TLF的主要驱动因素，其中有90％是围手术期心肌梗死，其中96％的心肌梗死无心电图改变，患者的病程也没有改变。研究者Kereiakes教授指出：以肌钙蛋白作为生物标志物来定义心肌梗死，促成TLF发生率较高（9.9％高于预期的6.5％），前所未有的TVMI发生率（两组均约8.8％），从而削弱了OPTIMIZE研究效率，OPTIMIZE设计是使用99％CK/CK-MB的对照人群得出的EVOLVE II TLF（6.5％），根据OPTIMIZE中观察到的TLF，需要使IDE研究人群增加3倍（n=4,698）。

根据预先指定的研究统计分析，在“更多人群”研究人群中，则未能在任何主要或次要终点（包括非常低的TLR和支架血栓形成）中，Xience/Promus和Svelte DES之间均未观察到差异。

PCI技术的未来路在何方？

HOST-Reduce-Polytech-ACS研究、COBRA-REDUCE研究和OPTIMIZE研究作为TCT上的三个重磅研究，还未发布便吸引了众多介入医生的目光，但遗憾的是三个研究都未达到预先设定的终点。这不禁让我们思考，PCI技术的未来在哪里，是进一步提高支架技术还是考虑换个赛道？TCT上公布的ULTIMATE研究、COMBINE（OCT–FFR）和PROSPECT研究似乎为我们找到了新的突破口。

• 在COMBINE（OCT-FFR）研究中，研究者通过运用OCT联合FFR，识别出易损的薄纤维帽的动脉粥样硬化病变（TCFA）患者，并发现高风险斑块（TCFA）是MACE发生率的一个强有力的预测因子，而FFR和OCT的结合可以提高识别高危病变/患者准确性；

• 在PROSPECT II研究中，研究者使用多模态医学成像方式评估了NIRS-IVUS成像在识别未经治疗的可能导致未来临床不良事件的易损斑块方面的价值，研究发现近红外光谱（NIRS）可帮助确定富含脂质的非血流限制斑块，而斑块负荷较重且富含脂质的病变面临着尤其高的MACE事件风险；

• 而在ULTIMATE研究中，研究者采用IVUS指导支架植入，与单纯造影下支架植入相比，IVUS指导的支架植入无论是在1年还是3年随访均显示出了良好的效果，尤其是对采用IVUS定义的最佳手术方法的患者。

HOST-Reduce-Polytech-ACS研究纳入了3413名ACS患者，结果显示在1年随访时，以设备为导向的临床结局DOCO（包括心因性死亡、靶血管心肌梗死及靶病变血运重建）永久聚合物组和可降解聚合物组发生率分别为2.6%和3.9%，两组不良事件发生率均较低，而在COBRA-REDUCE研究中，180天随访时两组缺血驱动的靶病变血运重建发生率分别为3.7%和0.9%，也是处于一个较低的水平。尽管OPTIMIZE研究使用了较为宽松的围手术期心肌梗死诊断标准，导致患者TLF发生率较高，但是1年随访患者靶病变失败率也仅仅为6.5％，也没有达到一个很高的水平。

这些结果提示，也许目前针对支架本身的改进为PCI患者所带来的获益可能不会十分巨大，而COMBINE（OCT-FFR）、PROSPECT和ULTIMATE聚焦于影像指导下的PCI治疗，却都显示出了可喜的成绩。提示我们，未来PCI可能更多地在于应用影像技术识别一些高危斑块及病变，从而针对这些病变提出改进措施，这可能是未来PCI技术发展的一个新方向。

专栏专家简介

刘巍教授

• 首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任医师，副教授，硕士生导师，博士，先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院，日本东邦大学大森医院心血管介入中心，美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训

• 擅长冠心病诊治，结构性心脏介入治疗

• 目前担任欧洲心脏病学会委员，美国心脏协会委员，中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，北京医学会心血管分会青委会副主任委员，中国医师协会心血管分会青年委员