新加坡模式研究（8）：超级理性主义在医疗体系中的应用

刘劲教授[1]

陈宏亚、于艾琳

新加坡不仅拥有世界一流的医疗体系，而且其效率也傲居群雄之首，在彭博发布的最高效医疗体系中排名全球第一，被世卫组织评价为亚洲最高效。据世界银行统计，2019年新加坡和日本以84岁的人均预期寿命并列第一，瑞士83岁，德国81岁，美国79岁，我国77岁。然而，新加坡的医疗支出占GDP比重只有4.5%，相比日本10.95%、瑞士11.87%、美国16.88%，我国5.35%。

新加坡医疗体系的高效是在其超级理性主义的指导下实现的。在医疗保障方面，新加坡政府坚持四个原则：第一，强调个人的责任。如果像很多福利国家的政府大包大揽，最后的结果不是造成医疗服务供给短缺，就是造成成本奇高，给国民经济带来沉重的负担；第三，利用分级诊疗制度提高医疗体系的系统效率； 第三，尽可能发挥市场的能动作用，公立医院用市场化的方式管理，鼓励民营医院参与医疗行业的竞争，提供更高质量的医疗服务； 第四，社会的底层群体真正无法负担哪怕是标准的医疗服务，因此医疗体系里必须引入对低收入群体的补贴。通过个人收入和服务分级可以精准地确定该补贴的低收入人群。

个人责任是控费的核心因素

西方福利社会的一个共有的问题是医疗费用占用了社会巨大份额的资源。认识到其中核心的问题 -- 一旦医疗费完全由集体保险或整个社会来负担时，老百姓一定会对医疗产生过度的需求，而且对成本没有慎重考量，因此产生严重的浪费 -- 新加坡政府在其医疗体系中非常强调个人责任，不仅强制要求个人建立医疗储蓄账户，用于支付个人及其家属的医疗费用，还要求个人必须使用现金支付一定比例的账单。“病人不能随意利用保健储蓄来支付门诊或到私人诊疗所看病的费用，我们相信，要是人们可以利用保健储蓄付账，更多人就会动不动因轻微的病痛去看医生。” 但在重大疾病上，由于所需的高昂费用往往超过普通家庭的承受能力，因此新加坡就引入社会保险机制，让社会来共担风险。

新加坡中央公积金局在每个会员的公积金账户下增设MediSave账户，由雇主和雇员按月共同缴纳，目前MA账户的缴存率按年龄段分为四档：35岁及以下的缴存率为8%，35至45岁为9%，45至50岁为10%，50岁以上为10.5%，该笔储蓄用于支付会员自己及其直系亲属的医疗费用。MediSave 账户有存款上限（即基本存款额，BHS)，在达到存款上限后，后续缴纳的公积金就转入其他公积金账户，这个存款上限根据所估计的老年生活所需要的基本医疗费确定。存款上限每年都会调整，目前的金额是 63000新元，每个人的基本存款额固定在他年满65岁那一年的要求，即年满65岁以后，基本存款额就不再变化。MediSave支付范围较广，包括住院费、日间手术费、特定人群体检、指定的慢性疾病治疗、反复疗程(如化疗、透析)、孕产费用等。为了防止百姓过度消费MediSave，政府规定在使用MediSave的同时，患者必须支付一定比例的现金来结算医疗费用。

据世界银行统计，在新加坡整体医疗支出中，政府支付和私人支付各占50%，私人支付中个人现金支付(Out-of-pocket)比例达到31%，这个水平远高于日本(12.74%)、瑞士(27.98%)、德国(12.65%)和美国(10.8%)。我国支付结构与新加坡类似，政府支付和私人支付分别占56%和43%，私人支付中个人支付比例为35.8%。如果计算所有发达国家医疗支出占GDP的比重和个人支付比例的相关性，二者相关系数为 ，也就是说，个人支付比例越高，总体医疗支出强度越低。新加坡较高的个人现金支付比例，还与新加坡人口中有接近30%的非常住人口有关，这些人口没有MediSave账户，无法享受公立医院经补贴的医疗服务。

对于重大疾病，新加坡在1990年推出了MediSheild Life(前身是MediSheild) 计划。所有公积金会员，如果不事先申明，就会自动加入这一计划，保费由MediSave账户支付，根据会员年龄收取130新元至1530新元不等的保费，年纪越大保费越高。

新加坡政府在引入私人保险方面非常谨慎，Medishield life计划由政府统筹管理，因为新加坡政府认为美国式的商业保险会刺激个人和保险公司购买既浪费又奢侈的医疗服务，从而提高整个医疗支出。Medishield只能支付公立医院中等和基础级别病房的费用，如果患者希望享受更多保障，则可以将Medishield life升级为Integrated Shield Plan(简称IP计划)，该计划可以支付私立医院高昂的医疗费用，但保费也更贵。IP计划除去Medishield life的部分由本新加坡五大私人保险公司共同管理。

用分级医疗体系满足不同层次的医疗需求

分级诊疗制度是现代医疗体系必不可少的组成部分。通过分级分层，可以把医疗服务和医疗需求进行精准匹配，最大限度地提高效率。新加坡的分级诊疗制度分为三个层次，初级医疗服务(Primay)、急症医院服务(Hospital)和中长期护理服务(ILTC)。初级医疗服务主要提供常见病的门诊服务、出院后的复查、健康检查、疫苗注射、药房服务等。新加坡全岛包括2343家私立全科医生诊所(General Practitioner)和20家公立综合诊所(Polyclinics)，从接诊人数上看，80%的初级医疗服务由私人诊所承担。

急症医院(Acute Hospitals)包括综合医院以及专科医院，这些医院拥有完善的医疗设备和专科医生，提供住院治疗、专科门诊和24小时急救服务。全岛共有18家急症医院，包括10家公立医院、8家私立医院以及1家非盈利性医院。从病床数量分布看，公立医院占83%，私立医院占14%，非盈利机构占3%，从接诊人数上看，80%的急症医院服务由公立医院提供。

中长期护理服务分为社区护理和医院护理，服务对象主要是出院后处于康复期的病人以及身体虚弱需要人照看的老人或残障人士。社区护理包括居家护理(Home-based)和社区中心护理(Centre-based)，主要为体弱多病的老人提供在家里的或者在社区康复中心内的服务。医院护理(Residential ILTC) 包括社区医院(community hospital)、疗养院(nursing homes)、住院临终关怀(Inpatient Hospice Palliative Care)以及为精神病康复者提供的康复之家或收容所。疗养院由公立、私立和非盈利机构三方共同提供，病床占比分别为39%、24%和37%。社区医院和临终关怀主要由公立和非盈利机构提供，二者在社区医院病床中的占比分别是55%和45%，在临终关怀中心的占比分别为20%和80%。

政府设立宏观机制，微观层面最大限度地利用市场

新加坡政府是其医疗体系的总设计师。除了前面讲到的全民医保、对低收入人群的转移支付、以及三级诊疗体系，还包括建立公立医院，通过公立医院与私立医疗机构的竞争与互补，用市场化的方式全方位地满足新加坡老百姓的医疗需求。

新加坡医疗机构按出资人的不同划分为三种类型：第一类是由政府资助的公立医疗机构(Public)，第二类是由私人资助的私立医疗机构(Private)，第三类是由社会福利团体资助的公益性医疗机构(People/Not for profit)。

新加坡公立医院和其他国有企业一样，除了在资本结构上的国有特色，在其他方面和市场化的私立医疗机构没有很大区别。和管理国有资本的淡马锡相似，新加坡卫生部有限公司(MOH holdings Pte Ltd)是管理国有医疗机构的主要负责单位。公立医院的治理结构是董事会——院长(CEO)模式，董事由政府任命，医院可自主决定各自的人员招聘、薪酬水平以及资源分配。公立医院的收入包括两部分，政府津贴和患者缴费。为防止公立医院对患者收取过高的费用，新加坡政府为公立医院设定了单个患者日均费用上限，医院收入总额除以患者总数的平均值不得超过该上限，否则就会减少政府津贴，在该标准以下，公立医院可以自主决定服务项目和价格。因此，新加坡的公立医院实际上是属于有收入上限控制的自负盈亏。从1985年新加坡国立大学医院启动改革到2000年亚历山大医院改组完成，新加坡公立医院的公司化改革历时15年。当所有的公立医院都实现公司化运营后，新加坡政府担心医院之间的过度竞争可能会导致最好的医疗资源向大医院集中，医生倾向进行更多的检查、开更贵的药。从2000年开始，新加坡政府对全部公立医疗机构进行垂直整合以实现协同效应和规模经济。目前全岛的公立医疗机构被划分为三大区域性集群(RHS)，每个集群由急症医院、初级医疗服务机构、社区医院、疗养院和其他长期护理机构组成，这样，医院之间的竞争就变成集群间竞争。为了防止形成区域性垄断，新加坡政府允许居民跨区域看病。

新加坡政府还鼓励公立医院与私立医院展开一定程度的市场竞争，从而激励公立医院提高服务质量和工作效率。个人持有的MediSave账户既可以在公立医疗机构使用，也可以在私立医疗机构使用，这类私立医疗机构会受到更多政府监管。政府还需要确定基本医疗服务所包含的内容和数量以满足中低收入水平患者的需求，基本医疗服务也是私立医疗机构比较的基准。基本医疗服务通常包括符合WHO标准的医药和医疗设备，有资质的医生和专业人士，昂贵的医药或设备须经批准才可纳入，非必要和美容类医疗服务、处于试验阶段的新药、新设备不属于基本医疗范畴。另外，在基本医疗服务中患者不能自由选择问诊医生。

通过收入和市场划分，对低收入群体进行医疗补贴

对于社会底层的人群来说，医疗费用往往会大大超出他们的支付能力。为了保障社会底层人群的基本医疗需求，新加坡政府在医疗体系的各个层面都引入了对低收入人群的补贴。首先，在医疗保险上，新加坡政府承诺“没有国人会因交不起保费而断保”，政府会给予中低收入家庭25%至50%不同程度的保费津贴，对那些无法支付保费的会员，政府将给予额外的保费援助。1993年，新加坡政府从财政盈余中拨出两亿新元作为启动资金，成立了MediFund，用于协助支付最贫困患者的医疗费用，MediFund接受来自社会各界的捐款。

其次，在医疗服务上，新加坡政府对所有公立医疗机构以及参加社保援助计划(CHAS)的私人诊所进行补贴，患者只需支付补贴后的费用。津贴程度取决于医院类型以及患者的收入水平。举例来说，患者在急症医院的门诊就诊，家庭人均月收入水平在1200以下的享有70%补贴，1200~2000享有60%的补贴，2000元以上的享有50%补贴。

对于需要住院治疗的病人，新加坡公立急症医院的病房按条件好坏从高到低分为A级、B1级，B2级、C级四个层次，用于满足不同层次的患者需求。C等级病房按收入水平高低享有65%至80%的津贴，B2等级病房享有50%至65%的津贴。而B1和A级的病房由于条件优越，完全是市场化的运营。

结论

如何建立起一套公平高效的医疗体系在全球范围内都是一个难题。之所以难是因为医疗牵扯到一些深层次的社会和经济问题。首先，如果把医疗看成是基本人权，很容易走上全民免费医疗的福利社会制度。但这种方式必然带来老百姓对医疗服务需求的无节制扩张，最后的结果就只有两种：一种是政府不得不限制供应，看什么病都得排队；一种是政府通过举债向医疗服务投入社会实际无法承受的成本。 第二，医疗行业存在巨大的信息问题。其中，在患者和医疗机构的博弈中，由于医疗本身的专业性，医疗机构有极大的信息优势，而患者往往是有病乱投医；同样，在医疗机构与保险公司的博弈中，医疗机构同样有巨大的信息优势，所以控费就往往很难。如何降低信息成本而提高医疗体系的整体效率就成了一个亟待解决的难题。

新加坡医疗体系的建设很好地解决了以上的两个问题，能建立起全球最高效的医疗体系。新加坡能做到超级理性，实事求是，即最大限度地利用了政府在解决问题中的能动性，又很好地划定了政府权力的边界，能利用市场机制做政府做不好的事情。对低收入人群，新加坡体现了真诚的人道主义关怀。但即使是在对低收入人群的补贴上，也没有忘记资源的稀缺性和补贴的精准性。

[1] 刘劲是长江商学院教授、副院长，陈宏亚和于艾琳是长江商学院投资研究中心研究员。本文是系列研究“新加坡模式”的第八篇。“新加坡模式”是在长江商学院—新加坡管理大学东盟研究中心的资助下完成的对新加坡政府、经济、商业中独特管理模式的系统性研究，旨在总结经验，为中国以及其他发展中国家的改革开放提供借鉴。本系列研究由刘劲教授主导，其中观点和内容仅代表个人意见，与资助机构无关。