遏制超级耐药菌的“协和经验”

编者按：2018年4月28日《健康报》头版头条、4月30日《健康报》头版倒头条位置，分别以“让抗生素处方更具‘技术含量’”和“把风险消灭在每一个细节中”为题，分上、下两篇介绍了院感管理的“协和经验”,特刊发全文。

世界卫生组织2017年发布首份抗生素耐药重点病原体名单，共3类12种，其中碳青霉烯类耐药位列1类重点。记者日前从北京协和医院2017年医疗成果奖评审会现场获悉，该院碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）分离率从2015年的22%下降至2017年的8%。该院临床重要细菌耐药变迁10年数据分析显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率，从2007年的56.5%下降到2016年的27.0%，明显低于2016年公布的38.4%的全国平均水平；耐万古霉素肠球菌（VRE）检出率近10年维持在3%左右，在全国居中等偏下水平。

这组数据不仅是该院感染管理与控制效果的直观体现，更为医疗质量和病人安全提供了重要保证。记者了解到，多年来在感控管理体系、技术体系和信息化建设上的持续发力，多学科诊疗专家团队作用的发挥，感控措施的切实到位，是该院交出这份答卷的重要原因。这为全国其他医院破解临床抗感染治疗困局、降低医疗费用、减轻病人经济负担提供了新思路，也为遏制全球超级耐药菌严峻形势贡献了“协和经验”。

信息系统自动生成的患者体温曲线

​为医生处方把关的特种兵

治疗多重耐药和泛耐药细菌引起的感染性疾病是目前临床最具挑战性的问题，特别是碳青霉烯类耐药株的出现，给全球公共卫生带来巨大挑战。2012年，原卫生部出台《抗菌药物临床应用管理办法》，对50个品规的限制级抗菌药物提出强化管理措施，但这种管理能否起效往往取决于各医院的执行能力。

作为全国疑难重症诊治指导中心、疑难重症占就诊患者总数60%以上的北京协和医院，实行严格的抗菌药物分级管理，做到药物分级、药物使用指征分级、医师权限分级。那么，如何让医生的抗生素处方更具“技术含量”？北京协和医院将工作重心放在技术指导上。

针对预防性抗生素使用需要“降级”的问题，该院借鉴美国、新加坡等国的先进经验，于2015年12月在国内率先启动抗菌药物管理项目（ASP）。由医务处牵头组建院感办、感染内科、药剂科、检验科、信息管理处等多个科处室十几位专家共同参与的ASP多学科团队，首批选取病例相对清晰、抗菌药物用量大的手术科室作为“入户督导”对象，就其住院患者碳青霉烯类和氟喹诺酮类药物使用情况，进行实时监测、评估、反馈及调整等动态干预。

2018年1月17日，胸外科为一位51岁的女性患者做了左肺上叶切除手术。主管医生在术前一天即16日为她开出17日、18日两天的“可乐必妥”长期医嘱，包括术前的预防性用药。手术当日，药剂科杨阳药师从医院感染管理监测信息系统中筛查到这条医嘱，查看手术记录，记录中未见“脓液”等感染字样，且患者术后体温正常。与感染内科范洪伟副教授一起讨论后，认为该患者无需继续使用抗菌药物进行术后预防，由范洪伟开出“停用可乐必妥”的书面反馈函。次日，杨阳再登入HIS系统查看该患者的医嘱情况，停药医嘱已执行。

这是ASP小分队成员每天工作的常态。ASP管理在该院已经形成清晰的流程：

第一步，筛选目标病例。每天9时，临床药师负责从医院HIS系统中筛选出被监测科室当日使用碳青霉烯或氟喹诺酮类药物的全部住院患者。

第二步，临床药师初审。药师每天中午前后到涉及的病房查房，看ASP病历，并结合患者主诉、现病史、既往病史等初步判断医生用药的合理性。一旦发现不合理病例，则联系感染内科医生，召开ASP小组的集中讨论会。

第三步，感染内科医生复核病例。每天16时左右，ASP小组召开联席讨论会。会后由感染内科医生对抗菌药物使用欠妥的全部病例进行逐一复核点评，通过《北京协和医院抗菌药物管理（ASP）反馈信函》对每一个病例给出个性化抗菌药物方案调整书面建议，并于当日反馈给被查科室。建议包括是否停止使用抗生素、是否调整用法、是否降阶梯、是否更改抗生素治疗、是否需要感染内科会诊等选项以及其他开放性建议。

第四步，事后随访。由临床药师在给出建议后的第1日、2日进行随访，查看医嘱执行情况。

与国内抗菌药物管理以季度、月为单位通报相比，北京协和医院ASP管理已纳入医院日常医疗工作，实现每日实时干预与闭环管理，从机制上规避了常规抗菌药物管理的滞后性，为治疗争取到“黄金头三天”。其次，ASP管理更重技术管理。以感染专科医生、临床药师、微生物专家为骨干，抗菌药物管理不再只是一段文字、一堆数字、一个图表，而是让每一名病人实实在在获益。

多学科MDT管理抗菌药物应用

​手术科室热烈拥抱“入户监管”

ASP项目实施两年多来，有力促进了碳青霉烯类和氟喹诺酮类抗菌药物使用方案的优化：医院预防性抗菌药物总用量下降了，用药级别降低了，使用指标更为精确，临床用药整体水平提升。三组数据为证：一是代表细菌耐药水平的CRE分离率呈现良好的下降趋势，从最高峰的22%下降至8%。二是全院监测病例数与开单数（调整医嘱的函）实现“一升一降”。2016年，ASP小组监测病例1908例，开单574份，占30%；2017年监测2124例，开单393份，仅占18.5%。开单率的下降恰恰表明相关医嘱合格率的提升。三是胸外科开展ASP管理前后抗菌药物使用合格率对比。ASP小分队“入户督导”后，该科围手术期符合推荐的预防用药从2015年的37.2%涨到2016年的69.8%，不符合推荐的预防用药比例从62.8%下降到30.2%，且两年的手术部位感染发生率没有显著性差异（1.57%比1.70%）。“2017年不符合推荐的预防用药比例有望降到10%以下。”胸外科负责院感的韩志军副教授预估道。

记者了解到，这组漂亮数据的取得是外科自身技术进步与严格抗菌药物管理内外力共同作用的结果。“近5年来，胸外科大规模开展腔镜技术，目前创伤小、感染并发症低的腔镜手术占到科室总手术量的80%。在ASP小组指导下，胸外科在肺、纵隔及食管贲门三大部位疾病术前预防性用药上建立了更为科学的配伍。在抗生素降级使用的安排上，科室采取了循序渐进法。首先选取年纪轻、病情轻的病人进行不同级别抗菌药物的对照试验，获得肯定效果后再扩展至更大范围。抗生素级别降低后，倒逼全科医护人员更加重视无菌操作，包括医生刷手消毒、术中处理、术后换药、引流管和尿管的拔除等的无菌操作水平整体大幅提升。”韩志军说。

对于这样一项“入户监管”，手术科室给予热烈拥抱。该院胸外科主任李单青教授说：“肺癌病人极易发生术前术后感染，依惯例要用到抗生素。过去我们总认为抗生素级别越高、使用时间越长、用量越大，效果就越好。ASP项目启动后，感染内科专家来我科，不仅查房，还作讲课和反馈分析，我们非常欢迎这种个性化用药指导，它契合了精准医学的趋势，并且在内外科思维的碰撞交流中，将抗菌药物管理的制度、理念转变为临床医生举手投足的良好习惯。抗生素的使用率、使用强度及时间都降下来了，患者的钱省了，医保的钱也省了，医疗反而更安全了。”

北京协和医院副院长李冬晶表示，2018年，医院将把ASP项目覆盖至全院内科病房，管理范围将达到除ICU和儿科之外的所有科室。

高效运行的院感管理体系

每天下午1时30分是北京协和医院院感办工作人员准点登录“数字化医院信息管理系统”的时间。在“院感管理”界面点击“多重耐药菌监测”选项，系统会自动推送当日全院多重耐药菌检出情况。以2月28日为例，全院共报告多重耐药10例，散在9个病房，无聚集情况。工作人员马上将每位病人的耐药情况电话通知至所在病房，感控医师开出床旁隔离医嘱，感控护士落实接触隔离措施，包括病人“院感”标志、独立使用的消毒液等措施马上到位。碰到耐万古霉素肠球菌病例，工作人员会立即到病房督促隔离措施的落实，并将处置情况当日详细记录在信息系统。

以上多重耐药菌监测是医院通过将检验科LIS系统与医院管理HIS系统对接实现的。新上线的医院感染监测信息系统还提供疑似院感病例监测、环境卫生学监测、血源性职业暴露报告管理等的日报，使得院感防控工作更加精准、高效、常态化。

该院建立了一整套完善的感控管理指挥体系和高效运行的应急机制。在国内很早实行包括感染管理委员会、感染管理办公室及科室感控小组在内的三级管理体系。由医务处、院感办、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药剂科、器材处、后勤保障处等部门负责人组成的院感委员会，负责宏观政策及年度计划的制订；由科主任、护士长、兼职感控医生和兼职感控护士组成的科室感控小组是重要的执行层。由感染内科医生、微生物专家、流行病专家及临床药师组成的专家团队是院感决策的技术平台。感染内科医生负责疑难感染病学诊断，微生物专家提供病原学诊断，支持临床从经验用药尽快转向目标性治疗；流行病专家通过上下链的溯源作出传播途径分析；临床药师从抗生素配伍、剂量等出发，指导全院安全合理用药。团队成员从各自专业出发，为医院感染筑起了坚固的防御长城。

重视院感工作也是协和的优良传统。早在20世纪80年代，北京协和医院感染内科王爱霞教授就在全国内科年会上呼吁医务人员要重视手卫生，这是中国学者关于院感工作的最早发声。1988年，检验科微生物组在陈民钧教授带领下，与王爱霞教授联合，在国内最早开展院内细菌药物敏感性监测，迄今坚持30年。

自2015年以来，全国细菌耐药监测网质控管理中心、抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会办公室，先后落户北京协和医院，指导全国开展质量管理和相关研究工作。

问题常常就出在细节上

十几年前发生的一个病例，让重症医学科柴文昭副教授迄今难以释怀。一位老年男性患者因股骨颈骨折入院，手术很成功，术后却发生了严重的肺部感染，最后没能抢救过来。为什么有的患者住进ICU，前3天治疗与原发病相关，3天后却转入抗感染？治疗原发病的同时有没有给病人增加新问题？这个问题一直触痛着柴文昭的神经，也由此开启了他对感控的求解。

一位60多岁的男性患者在其他医院接受了成功的心脏手术，术后因高烧不退、呼吸衰竭而转入北京协和医院重症医学科。肉眼看伤口长得不错，但是抗生素对感染丝毫不起效，问题在哪儿？查房中，柴文昭仔细盯着手术缝合部位察看，上手轻轻触碰了一下，缝合部位居然裂了一个小口子，再碰一下，口子裂得更大了，一股脓液从里面溢出。感染的根源找到了。在与心外科、整形外科、麻醉科、手术室等的密切合作下，经过几天精心的清创、引流，再加上抗生素治疗，病人很快康复。

一次次严重感染的成功纠正，让柴文昭坚信，对感染灶采取彻底的引流，降低患者的菌负荷是治疗重症感染的关键。“臭水坑里喷香水，臭水坑就能变香吗？同理，感染灶不彻底清除，抗生素就不能很好地发挥作用。”柴文昭打了个形象的比方。

重视开刀，但对病人术后的管路管理简单粗暴，结果遇上重症感染就乱了阵脚。“这就是上面打着小领结，底下穿着开裆裤，这种态度要不得。”柴文昭说，与“高大上”的诊疗新技术相比，手卫生、接触隔离、无菌操作、环境消毒等感染控制措施却被严重忽视了。可问题恰恰就出在细节上。院感就是这样，做好了不见得出彩，做砸了却关乎病人的性命安危。

导管相关的血行性感染是与现代医学相伴而生的另一个魔鬼。对待这只“猛虎”，柴文昭总结了“封闭感染入路”六字招数。从院外带入导管的处理，到新导管的置入、使用、穿刺点的管理，他们都制定了严苛的规范，并通过教学、监督、反馈等一系列手段确保这些规范在临床得到充分落实。正是这些琐碎的细节让北京协和医院重症医学科导管相关的血行性感染率远低于国际水平。

院感控制怎么强调都不过分

正是基于对院感管理意义的认识，该院近年来不断加强对感控工作的重视和投入，让“人人重视院感、严格落实感控”成为常态和共识。各病房的感控护士就像院感的“前哨”，一刻不停、尽职尽责地盯紧了医生、护士及护理员的洗手和无菌操作。为了调查手卫生依从情况，医院聘请第三方公司人员，身穿白大衣“混迹”在病房的各个角落里暗查，将最真实可靠的洗手情况反馈给临床。“我院临床医护人员对院感有很高的敏感度，一旦出现相邻病床患者有类似症状，反应迅速，马上就会请医务处、院感办、感染内科、检验科等前往会诊。”该院检验科主任徐英春教授说。

一位80多岁的老太太骨关节置换术后，关节部位不幸发生感染，引流出大米粥样脓液。检验科微生物组技术人员获悉后马上到床旁采样，很快报告为分枝杆菌感染。这种细菌极易通过手、手套、抹布、消毒液等造成接触传播。在医务处、院感办指挥下，相关科室全力配合，病人当晚被安置到隔离病房。由于病原学诊断及时、隔离措施到位、传播途径斩断、抗菌药物对症，老太太很快康复，未波及他人。

北京协和医院一项针对住院患者横断面调查的结果显示，2012年至2016年，医院感染现患率分别为6.67%、6.33%、5.66%、5.16%、4.65%，呈逐年下降趋势，表明医院感染管理与控制效果显著。

北京协和医院院长赵玉沛院士说：“在全球化背景下，面对多重耐药的严峻形势、输入病例的防控风险、病毒变异及疑难危重病等的挑战，医院感染控制工作无论怎么强调都不过分。院感工作又是一项系统工程，需要医生、护士、检验、后勤及行政人员全员参与。因为病人冲着协和解决疑难重症的能力和口碑而来，我们不能让病人失望。只有做好院感，才能更好地为医疗质量和病人安全保驾护航。”

【记者手记】发挥好技术和管理的叠加效应

院感管理的“协和经验”表明，合理使用抗生素并非易事，但认真做好了，对于医疗质量和医疗安全意义重大，体现了“病人利益至上”的办院方向，值得下功夫。

院感管理涉及多学科、多部门，贯穿入院到出院的全过程、治疗和护理的每个细节，要求全员参与、环环相扣。与工作繁琐、难度大相对应的是，院感管理并不直接带来经济效益，甚至需要医院贴钱、贴人、贴力气，所以有些医院的管理者对此并不重视。但抗生素降级使用、感染率降低，可以换来医患双方获益，包括提高救治安全性，减少住院时间和开支，对于延迟多重耐药更有重要意义。院感管理的重要性和紧迫性如何强调都不为过。

院感管理工作早已有章可循，但执行效果却有赖多重因素。“协和经验”的秘籍，除了管理层的高度重视，还在于将技术和管理的叠加效应发挥得淋漓尽致。医院有一批专业技术全面、热爱临床又极具奉献精神的专家活跃在各科室，给全院抗菌药物合理使用提供技术指导，结合本单位实际做到了指南“本土化”，并转化为全院员工的共识和自觉。对于很多医院来说，这样的配置是奢望，但医院感染管理从无到有再到完备，必然会经历一个漫长的过程，即使北京协和医院也是如此。对于很多医院来说，在尽力补设备、人员、技术短板的同时，要先绷紧感控这根弦，立足现实，谋划长远。踏踏实实地利用现有的条件，研究解决实际面临的突出问题，就能在探索中总结出自己的经验。

让理念扎根、制度落实、技术普及，激发参与者的内生动力，这与科学合理的激励机制密不可分。做好院感管理，病人的住院时间和用药剂量得到有效降低，病人支出和医保付费节省了一笔可观的数额。新加坡的经验是将节省下来的一部分金额返回药剂科，作为药师等的收入来源。这也为医改背景下，如何调动医院和医务人员控费增效的积极性，更加注重发展的质量和内涵，最终实现患者、医院、国家的三赢，提供了新思路。

记者 段文利 刘晓坤 傅谭娉