重疾险新规：将原有25种重疾扩展为28种重疾和3种轻疾

中国保险行业协会网站

中国保险行业协会网站11月5日消息，为更好地保护消费者权益、进一步规范市场行为、有效防控金融风险、推动商业健康保险高质量发展，在中国银保监会指导下，中国保险行业协会联合中国医师协会对2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称旧规范）进行了修订，形成《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称新规范）。日前，中国保险行业协会与中国医师协会联合发布新规范，并就相关问题回答了记者提问。

一、此次修订的背景、原则和意义？

答：2007年，中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的旧规范，对于促进重大疾病保险快速发展，提升消费者对重大疾病保险的认识、保护消费者权益起到重要作用。随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新，旧规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求，需要加以修订和完善。在中国银保监会指导下，中国保险行业协会联合中国医师协会对旧规范进行了修订。

规范修订工作以“科学规范、符合实际、适度前瞻”为总体原则，具体体现在“五个坚持”：坚持以人民为中心的理念，助力产品供给侧改革，科学合理地规范疾病定义，切实保护和提升消费者保障权益；坚持以数据分析和量化评估为依据，纳入新规范的疾病符合医学和经济学意义上的“重大”标准;坚持重大疾病风险的可保特征，包括不确定性、可测定性以及偶然性等;坚持以最新医疗实践为标准，同时充分考虑保险理赔服务的可操作性;坚持可持续发展与防范系统性风险为定位，同时兼顾疾病定义的前瞻性与时效性。

开展规范修订工作，是保险业贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神、落实“十四五”规划要求及服务金融供给侧改革的重要举措，对于推动行业回归保障本源、规范市场行为、保护消费者权益、推动保险业高质量发展具有十分重要的意义。

二、面向社会公开征求意见以来的工作进展情况如何？

答：2020年6月1日，中国保险行业协会与中国医师协会联合就新规范面向社会公开征求意见，受到了社会各界的广泛关注，也收到了很多宝贵的意见。我们对意见逐条进行认真研究，反复讨论，最终采纳了部分合理意见，并据此对新规范进行了进一步的修改与完善。在此基础上，2020年10月22日，在京召开修订成果评审会，来自保险、医学、法律领域多名专家组成评审委员会，经过认真评议，新规范正式通过审定。

三、新规范与公开征求意见稿有哪些变化？

社会各界对公开征求意见稿的意见和建议主要包括：一是疾病名称应更加便于消费者理解；二是明确分组给付重大疾病保险产品的疾病排序要求；三是关注保险公司在疾病定义规范外新增疾病的具体要求；四是对具体病种的相关命名、术语释义等，也提出了很好的意见与建议。

我们根据社会各界提出的意见建议，对公开征求意见稿进行了进一步的修改和完善，主要修订内容包括：一是完善“恶性肿瘤——重度”等疾病名称表述，便于消费者理解；二是明确分组给付重大疾病保险产品可以按照疾病分组顺序排列，便于消费者阅读；三是将新增疾病的要求与新规范独立，以便后续另行明确具体要求；四是适当扩展“严重非恶性颅内肿瘤”、“主动脉手术”等疾病保障范围;五是增加“心功能状态分级”释义，调整释义顺序，并优化完善了“甲状腺癌的TNM分期”等释义的文字表述，使之更加科学规范。

四、总体来看，此次修订取得了哪些成果，对消费者有哪些影响？

答：本次规范修订的成果包括：一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。二是增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合疾病定义的规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。三是扩展疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

消费者可以看到修订后的版本：一是保障范围进一步扩展。在旧规范疾病范围的基础上，新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围；二是赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施了切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益；三是引用标准更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使疾病的认定更清晰、透明；如对恶性肿瘤分级，旧规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义；四是描述更加规范统一。如在人体损伤标准相关内容上，对旧规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T 0083-2013）中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。

五、此次修订在确保其符合医学最新实践标准方面做了哪些工作？

答：为确保定义符合最新医学实践标准，本次修订工作由中国保险行业协会与中国医师协会联合开展，作为权威的医学行业组织，中国医师协会在定义修订工作中给予了大力支持，发挥了重要作用。一是提高了定义的科学性，将最新医学实践与定义修订有机结合；二是增强了定义的准确性，先后联合召开3次医学专家论证会，组织多家三甲医院知名医学专家，对定义内容逐条进行论证研讨，对相关医学名词术语进行准确界定；三是确保了定义的公平性，与保险行业形成共识，适度扩展了定义病种范围和赔付条件，切实提升了消费者权益。

六、此次修订有哪些消费者关心的问题需要说明？

答：关于适用范围的问题。此次新规范与旧规范的适用范围保持不变，仍是适用于保险期间主要为成年人（十八周岁及以上）阶段的重大疾病保险。主要原因是此次修订工作主要以国内重大疾病保险发展状况与国外重大疾病定义规范经验为基础，并结合相应的医学最新进展情况进行研究修订。而国内外未成年人专属重大疾病保险的经验积累较少，但在疾病谱方面，又与成年人有显著差异。因此，我们后续也将继续加强未成年专属重大疾病的疾病定义研究与管理工作，为消费者提供更全面、更科学的疾病定义规范。

关于甲状腺癌的问题。此次修订没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。根据最新医学实践，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，使赔付更加精准合理，是本次修订工作的一个重要突破。在旧规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了新规范“恶性肿瘤——轻度”，如包括黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。

关于轻症赔付比例上限的问题。新规范中对所含三种轻度疾病保险金额比例所作的要求，是重大疾病分级体系的重要内容，目的是根据疾病的严重程度、诊疗费用支出和预后的不同，科学合理地设置赔付标准。根据各界意见反馈及保险行业承保理赔数据测算，该三种轻度疾病保险金额比例上限确定为30%。保险公司在其重大疾病保险产品中新增新规范外的轻度疾病，相应的保险金额由保险公司自行合理设定。

关于原位癌的问题。首先，在旧规范中，恶性肿瘤并不包含原位癌。本次修订为进一步规范恶性肿瘤的概念和范围，在参考世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范。而原位癌不属于ICD-O-3肿瘤形态学标准中规定的恶性肿瘤，同时我们也深入研究并参考了英国、加拿大、新加坡等国家的经验（均对原位癌作了除外），因此本次修订暂不纳入原位癌。但是，各保险公司可在新规范规定病种的基础上，在重大疾病保险产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化的保险保障需求。

七、关于新规范的实施有什么具体的考虑？

答：重大疾病保险是健康险领域非常重要的保险产品形态，是各保险公司最重要的保障型业务之一。据重疾发生率表项目统计数据显示，仅2007年至2018年这11年来，重大疾病保险已为消费者提供了超过3000款产品，累计承保近2亿人次，累计赔付约180万人次，赔付金额超过1000亿元。目前重疾险在健康险业务总保费中占比近60%。因此，为做好新老规范及相关保险合同服务的有序衔接，新规范的过渡期设置到2021年1月31日，各保险公司应做好规范衔接工作与客户服务工作，从而充分保障消费者权益，确保业务稳健发展。同时，将加强与医疗卫生行业的合作，并探索建立和完善重疾定义规范的长效工作机制。

附件：

重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）

《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》修订内容对比表

（原题为：中国保险行业协会、中国医师协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》答记者问）

责任编辑：陈建慧