新英格兰杂志之百家争鸣：内皮细胞前房注射治疗大疱性角膜病变
小编曾经发表过新英格兰杂志相关资讯细胞疗法——治疗角膜内皮功能失代偿的新曙光？我们先简单回顾一下：2018年3月份新英格兰医学杂志刊登了日本Kinoshita等研究团队应用rhor相关蛋白激酶(ROCK)抑制剂及体外培养的人CECs对大疱性角膜病变患者前房注射治疗。该研究团队设计了非随机控制单组研究，对11名大疱性角膜病变患者进行以上前房细胞注射治疗。注射治疗后，研究人员要求患者取俯卧位3小时。结果显示在2年的随诊观察中，91%的患者术后CEC密度超过1000个/mm2，仅1例患者术后CEC密度为947个/mm2。91%的患者术后角膜厚度低于630um，并且82%的患者术后最佳矫正视力提高2行或2行以上。其研究结果表明，应用CECs抑制因子拮抗剂联合培养的CECs细胞有望成为大疱性角膜病变患者治疗的福音，具有临床开展的前景。
而本篇我们整理汇集了2018年9月份新英格兰医学杂志载录的来自全球各个眼科中心眼科医师对该研究的疑问和评论。
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CECs细胞前房注射后的患者角膜内皮面guttae的来源？
来自Duke大学的Stephen Wahlig, B.Sc.，Edouard Herriot 医院的Viridiana Kocaba, M.D., 新加坡眼科研究所的Jodhbir S. Mehta, M.B., B.S.致信编者，其观察到纳入研究的7名Fuchs角膜内皮营养不良的患者，注射CECs细胞前，作者应用“a silicone
Needle”去除异常的细胞外基质。但术后24周显微镜检查仍显示guttae的存在。在患者3、7、8这3名患者中，术后guttae的情况似乎从24周到2年呈现了恶化表现。以上几位教授想探讨这种情况是由于新的guttae形成还是前房CECs细胞注射后导致?
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实验异质性问题：
来自Antwerp Wilrijk大学的Bert Van den Bogerd, M.Sc.，Antwerp 大学医院的Sorcha Ní Dhubhghaill, M.D., Ph.D.以及Antwerp Wilrijk大学的Nadia Zakaria, M.D., Ph.D.提出，在研究中，研究方法的差异使研究结果的解释复杂化。这项研究包括两个培育方法，两个去除受损内皮细胞的方法，不同的注射悬浮液以及五个疾病情况。该研究的异质性给实验本身的结果解释带来了问题。很难确定研究的结果是由于改造后内皮细胞、供体细胞整合、旁分泌效应抑或是rhos相关蛋白激酶(ROCK)抑制剂，还是以上的因素共同产生了作用。其作用机制是否通过同种异体移植来源新的内皮细胞产生作用还是原位内皮细胞的激活与再生产生了治疗效果，这一点无从知晓。我们最近报道了内皮剥脱后无伴移植的患者，65%的患者术后原位角膜内皮发生了形变。Kinoshita等该研究的结果具有重要的研究意义，但如果研究能设置阴性对照组将更有利解释其研究结果。
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原作者回复
Shigeru Kinoshita, M.D., Ph.D.教授根据以上问题做出回复，其感谢Van den Bogerd等人和Wahlig等人的评论，并指出这项研究中，其报道的治疗眼均存在有中度至重度的大疱性角膜病变患者(表1和附录中的图S1)。研究没有纳入适用于可行单独内皮剥离手术进行治疗的轻微的只有中央角膜水肿的Fuchs角膜内皮营养不良病例。严重的大疱性角膜病变不能仅通过内皮剥脱治愈。尽管从理论上讲，有可能是注入细胞的旁分泌因子或ROCK抑制剂中刺激了角膜的重建，但其相信，与传统角膜移植相似，是直接注射培养的CECs帮助术后患者的CEC细胞密度曾高。我们以前在动物实验的结果也证实了这一点。另外，在手术中，我们切除了异常的细胞外基体，但没有去除guttae。术后2年显微镜下图像结果表明，guttae密度有所降低。这一结果可能预示这培养的CECs细胞的移植，与Descemet膜的贴敷，不会形成额外的guttae。术后24周的guttae显微镜下图像与术后2年guttae显微镜下图像并不在同一领域。因此，很难衡量guttae密度的变化。而且全部7例Fuchs角膜内皮营养不良的膜病变患者，从接受治疗到现在已有3年以上的观察记录，结果显示到目前为止接受CEC细胞注射治疗的营养不良患者情况仍非常令人满意，角膜透明情况良好。
参考文献：
Kinoshita, Koizumi, Ueno1.Cultured Cells and ROCK Inhibitor for Bullous Keratopathy.N Engl J Med. 2018 Sep 20;379(12):1185. doi: 10.1056/NEJMc1805808.
点 评
复旦大学洪佳旭副教授：这个技术确实提供了一种全新的治疗角膜内皮失代偿的策略，他的随访结果也令人满意的。但是存在以下问题尚待解决：第一，标准化实施方案：即纳入入选患者的具体标准及年龄范围需要明确，第二，其实验应对角膜内皮细胞在体外扩张，选择移植的最合适代数学做以说明。保证细胞的数量有增多，同时保持细胞活力，并且不发生癌变或者畸变。从技术安全性来说的话，目前我们也不知道这个打进去的异体角膜内皮细胞前房注射后未来的转归是如何。因为理论上来说，其有可能进入小梁网，并通过房水的途径流出。是否有进入全身循环系统的可能呢，这些都需要在未来的研究中进行解答。其研究去除患者中央角膜内皮，但患者的周边角膜内皮还存在保留，所以并不能完全排除患者自身内皮细胞被同时注射入前房的内皮抑制因子抑制剂激活而起到作用。所以未来其研究还需要证明，是同种异体细胞的注射移植帮助患者恢复了角膜透明而并非抑制剂对残留原位细胞起到了作用。
复旦大学洪佳旭副教授
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