无声的苦难：罕见病的认知、诊断、治疗和研究困境

在中国只有不到四分之一的罕见病患者接受了最佳循证治疗。

终止亚太地区罕见病患者苦难刻不容缓。

2020年7月16日，经济学人智库（EIU）发布《无声的苦难：亚太地区罕见病的认知与管理评估（Suffering in Silence: Assessing Rare Disease Awareness and Management in Asia-Pacific）》报告，探讨了亚太五大经济体（澳大利亚、中国大陆、日本、韩国和中国台湾地区）在罕见病的诊断和管理所面临的挑战。

该报告涵盖500多名来自上述国家和地区临床医生的调查数据和16 位专家的见解。其中有100名来自中国大陆的医疗机构执业人士，包括全科医生或首诊医生 (44%)、专科医生(36%)、护士(6%)和药剂师 (14%)。大多数受访者在公立医院工作(74%)，13%在教学医院，8%在私立医院或诊所工作。

从认知、研究、诊断、治疗到药物审批，罕见病都是近年来全球医药界重点关注议题之一，但从政策制定的官方层面到民间认知，罕见病仍旧立于聚光灯之外。

全方位地应对这种型态的疾病负担是相当复杂、需考虑多个层面却又极为必要的。报告显示：大部分的罕见病患者仅能获得尚可、而非最佳的医疗护理；大部分医生缺乏有效治疗罕见病的必要基础知识；罕见病的医疗护理几乎每一个阶段都有其困难之处，尤其是确认诊断最为艰难；为罕见病患者提供所需的整合社会福利与经济援助是一个美好的愿景，但很难实现。

亚太罕见病现状

亚太经合组织(APEC)罕见病网络主席，澳大利亚昆士兰科技大学教授兼数字化研究主任Matthew Bellgard指出，罕见病在亚太地区“已逐渐成为焦点”并且“越来越受到关注”。 总部设在新加坡的亚太罕见病病友保护组织健康无国界联盟(Rainbow Across Borders)主席Gregory Vijayendran对此表示赞同:“在过去5年里，大众对于罕见病的认知有着缓慢但显著的提升。”

中国罕见病患者组织病痛挑战公益基金会秘书长王奕鸥指出，虽然目前还没有正式的罕见病立法，但中国国家卫生健康委员会于2016年成立了“罕见病诊疗与保障专家委员会”，并于两年后发布了首份国家罕见病名单。与此同时，越来越多的孤儿药已经或将会获得批准;自2019年10月以来，由于国家医保局再次启动的医保谈判，多项罕见病药物入选，“中国大陆的大型医疗保险计划似乎正在寻找提高给付范围的方法。”

蔻德罕见病中心（CORD）创始人及主任黄如方（Kevin Huang）指出：“在中国，罕见病患者群体庞大，他们大多数未能获得正确及时的诊断、接受最佳的循证治疗和护理。更遗憾的是，社会对罕见病患者的困境缺乏基本认知。”

罕见病要花多少钱？

到底是什么样性质及范围的医疗负担唤醒了这些国家与国际社会对罕见病作出应对? 要回答这个问题，有一个重要的阻碍：数据匮乏。

举一个在中国明显的例子：中国疾病控制中心认为，以本国的人口规模来看，中国拥有世界上最多的罕见病患者（2014年为1680万）是相当合理的假设；然而在中国最近发布的121种罕见病国家目录中，仅有14种疾病的发病率和患病率有国家数据。

此外，对于罕见病的定义在不同国家之间的差异也很大，这使得数据的比较及汇总更加成为问题。

即便在统计数据不明确的情况下，罕见病繁多的种类及其对医疗系统的总体影响仍是相当显著的。欧洲Orphanet数据库是一个由37个国家参与、具有影响力的联盟。根据欧盟患病率小于两千分之一的罕见病广义定义，Orphanet 数据库所谓的流行病学档案在2018年10月时已包含6172种已知、独特的罕见病。由于新病症不断被发现，一般估计的6000到7000种可能是大致准确的。

整体而言，世界上有3.5%到5.9%的人口至少罹患Orphanet数据库中所列的罕见病其中一种。若再加上未能有效鉴别的罕见病、罕见癌症、传染病和中毒等各种疾病种类，那么全球患病率将高达十五分之一。

总体而言，每年亚太地区约有6%的人口患有罕见病是合理的估算。关于疾病负担，澳大利亚悉尼大学儿科与儿童健康教授Elizabeth Elliott估计，其总体负担在澳大利亚与糖尿病或者哮喘相当。

医疗系统的财政支出甚至比上述数字所显示的还要高。2010年，西澳有2%的人口患有罕见病，占所有医院出院人数的10%与医院支出的11%。罕见病的支出正在大幅增加，其部分原因是医疗体系保险支付范围的扩大。台湾罕见病基金会共同创办人曾敏杰表示，全民健康保险用于罕见病医疗和药品的支出由2005年的1700万美元增至2018年的1.96亿美元。

如何定义罕见病

首先，如何定义罕见病及共识成为制定政策的必要前提之一。

当前罕见病政策假定可以将所有罕见病视为一个整体来应对。然而，罕见病种类的多样性不容小觑。日本千叶大学医学研究院 Sonoko Misawa副教授所说，几乎所有罕见病都呈现出“完全不同的症状、治疗方案与失能程度”。

在巨大差异性背后，罕见病患者与亲人们面对着一些具有共性的重要问题。如延误诊断，临床医生不了解症状，难以获得治疗及药物，跨领域医疗服务成本，罕见病的慢性和复杂性，以及在经济上、社会上和心理上产生的巨大的冲击。

到底什么是罕见病？单纯从字面上理解，“罕见病”这一名称也具有一定欺骗性。94%的受访者认为患病率相关数据有助于定义罕见病。

中国大陆对罕见病还没有正式的定义，但当地医学专家普遍接受以新生儿疾病发病率万分之一、其他疾病患病率50万分之一作为分界点。 由于流行病学相关研究稀少，政策中规定的任何数字分界在很大程度上都是有待商榷的。

各国对罕见病的定义和标准不一：罕见病在美国是患病人数低于20万人的疾病；在欧盟是患病率低于1/2000的疾病；在日本是患病人数低于5万人或总病患数18万人以下的难治或顽固性疾病。

但各国家和地区间的差异并不表示对于如何客观定义医学上的“罕见”出现了分歧。全球的疾病负担是一个整体的概念，而非一组易于识别及衡量的疾病类别。罕见病患病率的定义反映了政策管理的必要性。

决策者必须知道何时何地应用他们的资源。因此，政策上的目标和资源在很大程度上决定了哪些疾病被认定为 “罕见”。曾敏杰认为，这解释了为什么台湾对患病率的限制比澳大利亚更严格。 澳大利亚对患病率的定义来自“孤儿药法规”，给政府造成的支出相对较小。在台湾该数据被用于计算将有多少人将得到政府社会福利保障，而且 “关系到预算”。

目前被各国政府认定为“罕见”的疾病数量远远少于Ophanet数据库的6172种:中国大陆有121种，中国台湾有223或339种，日本有333种，韩国有927种。韩国认定的罕见病数量相当多，这可能是由于韩国不像台湾和日本为罕见病患者提供大量社会援助，并且还有10%治疗自付额。

如何获得医疗服务

500多名医生受访者估计他们手中平均仅有约三分之一(33%)的罕见病患者受到了最佳的循证治疗。多种因素给临床上提供循证治疗造成了困难。在中国只有不到四分之一的罕见病患者接受了最佳循证治疗。

得不到优质治疗的背后是“罕见病的临床知识仍然不足”，Bellgard认为，“这是根本上的挑战”。

仅有28%的专科医生受访者认为同行具有足够的罕见病相关知识。34%的受访者不清楚他们的医疗系统中是否对于“罕见病”有统一定义。有35%的人不知道是否有罕见病相关政策；这可能进而影响病人获得完整的医疗服务。

尽管病友团体在帮助支持罕见病病友这方面很重要，但44%的受访者不知道其所在地区内是否存在类似组织。还有12%的人错误地认为没有病友团体。

2018年香港中文大学研究助理教授董咚进行了针对数百名中国大陆医院医生的调查。 这些受访医生的名单最初是通过罕见病病友团体收集的；这群医生们的医学教育程度与多年的罕见病临床经验远远高于全国其他医生。然而其中只有24%的医生自评对罕见病具有 良好知识。王亦鸥指出，“在中国，能够准确诊断和治疗罕见病的医生仍相对较少。”

临床医生知识有限的一个明显原因是在平时临床上遇到罕见病病例的机会微乎其微。调查显示，医务人员遇见新病例的频率存在极大差异：13%的医务人员每个月都有一个以上的罕见病病例，但14%在整个职业生涯中从未见过罕见病病例。

优先解决什么在提供罕见病患者所需的护理和医疗服务时 所遇到的困难不计其数。

受访者对调查所提到的全部18个医疗服务要点皆经常感到挑战，其中最大的问题是诊断。问题不仅是辨认出正确的病因，更是要在合理的时间范围内确诊。将罕见病诊断及管理列为国家罕见病政策要解决的首要问题。

来自美国的数据显示，从出现症状到最后确诊一种罕见病的平均时间为4.8年；澳大利亚2016 年一项调查显示平均确诊时间为4.7年，期间平均咨询过五名不同的医生。

在诊断罕见病效率方面的明显障碍是世界上6000多种罕见病当中，有许多的病症仍然缺乏可靠的检测方法来辨识。

韩国和日本的例子可为扩大罕见病诊断规划提供参考，他们利用信息技术连接庞大的临床专家网络，分享先进的数据工具，而非建立传统实体一站式的医院。2017年，韩国卫生与福利部发布了2017- 2021年诊断、治疗和管理罕见病计划：建立循证基础、建立诊断和治疗基础、扩大对诊断和治疗的支持、加大研发力度。

日本于2015年发起的“日本罕见病扩大诊 断行动计划”(IRUD)则达到了更大的规模。 基层医疗诊所的患者若病症类似遗传性疾病，但六个月内未能确诊，就会被转诊到IRUD的400多家合作医院之一，跨科别的诊断委员会将审查每个病例。

钱最重要？

与肿瘤一样，罹患罕见病对患者及其照顾者产生的经济负担非常巨大。报告中受访者将“诊断拨款”及“治疗拨款”列为国家罕见病政策的第二及第三重要因素。47%的受访者表示财务援助是最能改善罕见病患者生活的单一措施。

具体的经济挑战往往因国家而异。 王亦鸥解释说，无论医疗保险是否有望很快支付罕见病的医疗费用，目前“中国患者的经济负担确实很重，除了在一些地方政策中，绝大多数罕见病都不在医疗保险给付范围之内。”

董咚认为，药物和治疗只是中国患者面临的更大的经济挑战的一部分，患者“常常需要长途跋涉才能得到诊断和治疗”，而有些人负担不起交通的费用。有几个病人退出了免费提供新药给某种罕见病的计划。因为患者必须亲自到分布于五个城市中的七家指定医院中的一家取药，一年三次、外加一次年度检查。仅当中的交通费用就让一些人无法加入这类计划。

曾敏杰认为，不仅仅是提供更全面的病患援助，更是一种道德标准的要求。“罕见病是一个公共议题，而非个人问题。罕见病是可能发生在每一个新生儿身上的随机错误；没有政府的介入和帮助，庞大的社会和医疗成本是不可预测的，而一般供需市场模式将无法满足这些需求。”

以人为本

在死亡面前，患者的生活质量往往被遗忘到了最末一位。受访者表示目前的保障措施在保障生活质量、病人自主权和权利方面做得最差。

94%的罕见病缺乏获批上市的治疗方式和药物，因此非医疗服务比起也许永不可及的未来治疗更有直接帮助。

Jain教授解释， “医疗系统也许能提供医疗护理，但除非患者同时能获得促进机动性、教育、就业和社会整合的服务，否则医疗政策仍不算是完整的。例如，如果你为罕见病患者提供医疗服务，但却无配套的交通接送服务，那么这些行动不便的患者仍像被监禁着。”

在缺乏社会援助的地方，罕见病患者可能面临更多的问题；加上财务问题让罕见病的社会解决方案更复杂。

例如，中国大陆2016年的一项调查发现，90% 以上的罕见病患者的收入不足以支付生活费用；其生活方式也因此受到限制：超过70%的患者每年最多只和家人或朋友聚会几次。

报告建议政策制定者优先关注可在短期内实现的目标，包括更好地收集和使用数据、加强医护人员培训、普及现有罕见病知识、与患者组织合作以整合社会资源更好地提供支持等。通过建立更全面、统一的治疗方案，才有机会改善罕见病患者的生活, 保障罕见病患者生活质量，缓解经济负担，并让他们在诊疗决策过程中更为主动，从而改变其未来。

（作者：卢杉 编辑：张伟贤）

（责编：李悟）