张文宏：第二战场开打，国际战疫动态与展望

　　原标题：张文宏：第二战场开打，国际战疫动态与展望

　　近日，武汉新型冠状病毒肺炎的疫情举世瞩目，社交媒体上的信息轰炸牵动着全国人民的心。为帮助大家了解疫情的动态变化，复旦大学附属华山医院感染科微信公众号“华山感染”持续更新疫情相关数据，并邀请华山医院感染科张文宏、王新宇等专家就疫情的变化趋势、热点问题及相关注意事项，专门进行答疑解读。

　　张文宏是华山医院感染科主任，中华医学会感染病学分会常委兼秘书长，中华预防医学会感染病分会副主任委员，他所领衔的华山医院感染科是国家重点学科，参与过“非典”与人感染H7N9禽流感的救治，张文宏也是上海市新型冠状病毒感染的肺炎医疗救治专家组组长。自武汉疫情发生以来，张文宏一直跟踪，已在“华山感染”连撰数文，他的文字既专业严谨又通俗易懂，澎湃新闻经授权转发，我们希望“华山感染”的这一组文章对读者更理性地看待疫情、更有效地做好自我防护工作有所裨益。

　　前言

　　就在昨天，世界卫生组织（WHO）宣布新型冠状病毒病进入全球大流行（pandemic）状态，其基本定义就是疫情出现了全球或极广泛区域的传播。

　　世界将进入一个巨大的不确定性时期。

　　2020年1月，疫情在武汉暴发，并在全国逐渐蔓延。但我们相对幸运的是，通过春节期间武汉封城和全社会一级响应，全民积极抗疫，目前取得了全国初步抗疫的阶段性胜利。

　　武汉外的全球新冠战役基本上都是在1月份开打。中国的国内疫情得到控制，本国战“疫”进入扫尾阶段。而中国外的第二战场却才刚刚正式开打。亚洲、欧洲、美国以及中东（伊朗）均出现了病例的快速增长，各地不同的防疫政策也纷纷出台。刹那间，中国武术、跆拳道、日本柔道、西洋拳击，各式绝招令人眼花缭乱。

　　一个多月过去，就像长跑，前面几圈看不出来，随着疫情的持续，各地抗疫成绩也慢慢拉开了差距。

　　01。其实，就两种打法，中国武术与西洋拳

　　中国目前的成绩最好，因为几乎完全肃清了本地病例（武汉很快也要清零）。但各国很难有决心采取以经济停摆换疫情控制的策略。因此，目前各国的医疗体系，无论先进与否，大部分抄的都是美国的防疫体系，也就是走一步看一步。

　　那为何同样抄美国的，亚洲各国和地区（新加坡、日本、韩国、中国香港与中国台湾）与西方各国的成绩为何差异很大？不搞清楚，后续可能会有国家或地区成为第二个武汉。

　　只要有一个国家失控，全球的战役就不会结束。

　　在这里暂时不再谈中国经验（复盘系列中已经谈到），因为中国的战疫策略在国际上很难照搬，事实上也没有哪个国家有这样的勇气以经济停摆2个月为代价，用最坚决手段和最严明的纪律隔离（疫区封城，全国范围停摆，小区封锁）2~4周，彻底把感染者给闷出来，最终的效果是病毒彻底被闷掉（全国范围内没有本地病例）。

　　美国模式和中国模式的差别在哪里？

　　笔者最近反复和美国的医生、临床微生物专家以及疾控专家进行沟通，也仔细阅读美国疾控的声明（3月底和美国专家还有一次视频会议），讨论美国的疫情防控。事实上，美国是最早封闭疫区人员进入美国的（如果美国公民回国需隔离2周，就像今天旅居意大利和伊朗的中国人回国一样）。但是美国不会采取社区管理、戴口罩等容易引起社会紧张，进而影响经济活动的措施。这种情况下，病例一旦进入社区，产生社区感染相关的二代病例也是在所难免的。关键的问题是，二代病例产生后，已有的医疗体系是否能够迅速启动并筛查出来。

　　一旦社区感染产生，战疫自动进入第二阶段，即社区感染的防控。这一层面的比拼主要是医疗体系的快速反应能力。

　　美国在防疫早期和中国几乎一模一样，即使到今天，诊断技术主要还是疾控在负责，但是随着疫情的加重，诊断技术开始逐渐下放，医保也开始支付这部分的费用，专业诊断公司纷纷加入这项工作。新加坡和美国类似，家庭医生（类似于中国的初级卫生保健体系）负责的个人诊所纷纷接受培训，并承担起发现病人的任务（加入体系后会有政府补贴），只不过新加坡做得更为积极。美国虽然反应稍慢，但是一旦启动，则能够胜任发现病人的任务。因此目前美国的患者总数1004例（截止北京时间3月12日13点，数据来源，丁香园），至少说明美国的首轮防控（阻断入境）是有效的。有些人认为，美国病例数少与检测不到位有关系。遗漏最终是掩盖不住的，美国是否能够控制好，就看试剂到位之后的病例数增长情况。美国在流感季可以承受28万的重症患者和1.6万的死亡病例，其他国家需要考量自己的医疗承受能力，再来决定采取何种抗疫方略。

　　由于缺乏试剂，没有早期检测和隔离病人，现在意大利和伊朗的形势非常相似。从公布的确诊病例曲线来看，意大利的情况更为糟糕。

　　意大利和新加坡都采取了美国的方案，但是在快速筛查病人的体系方面，新加坡做到位了，意大利却没有。

　　那除了大量检测外，中国模式还有哪些和美国不同呢？主要的差别在于社区管理，民众配合。

　　因此中国的防控是全方位的，遍布全国的医院筛查网络，覆盖全社会的社区管理网络，联防联控，2个月结束战斗。但恰恰是社区的联防联控是没有哪个国家能够做到的。

　　民众的自觉配合，亚洲的几个国家和地区都很相似，日本、韩国、新加坡，以及中国的香港、澳门和台湾，莫不如此。

　　但严厉的社区管控可能会影响到经济，多国普遍拒绝采取这种做法。

　　因此，以美国防疫体系为基础的亚洲各国，由于保持了高效的家庭医生网络和国家检测体系，能够比较快地筛查出疑似病例并迅速处理后续的社区传播。但是由于缺乏社区强有力的管控手段，不容易在短期内控制病毒的传播。疫情是否会扩散，就是取决于病毒传播的速度和社会基本医疗体系的筛检能力。目前看起来，这股力量达到了平衡，如果边境开放，输入性病例再增加，则后续的发展还难以预料。

　　02。意大利情况会变得更为糟糕吗

　　目前意大利的情况最不容乐观，累计确诊人数破万（截至北京时间3月12日 10：00 达到12462例）。意大利是最早宣布和中国停航的，但是一旦病例输入，无法做到快速大量检测，缺少政府对民众抗疫的指导，社区防控更是等于0，意大利的病例发展趋势直接就奔着中国武汉的1月份而去了。意大利现在的总病例数及总死亡病例数形势和中国湖北的第一个阶段非常类似，如果按照目前的趋势，意大利五月底的感染人数将接近20万人。

图片来源 华山感染；数据来源 WHO官网　　

　　3月11日，意大利政府宣布全国“封城”（与湖北“封城”具体措施有很大差别）。但事实上意大利的封城仅仅是封城而已，城是封了，似乎和中国武汉封城如出一辙，实际上仅仅是形似而已。意大利外面是封了，里面的热闹还不减，甚至于有集会反对封城的游行。

　　这令人想起2009年墨西哥流感时候的封城，最后也是彻底失败，美国6000万人感染。美国不得不放弃对H1N1大流行流感病毒的强力管控，转为季节性流感的管理模式。

　　03。季节性流感的管理模式是有前提的

　　在可控的模式下，对于新型冠状病毒病采用流感的管理模式是可以的。但是一旦出现暴发，全国失守，由于本病需要ICU住院的重症比例接近10-20%，病死率3-5%，马上就会诱发医疗资源的挤兑，出现病死率的快速上升。这也是为什么湖北地区早期病死率较其他区域明显升高的原因。意大利目前病例数破万，预估有2000例重症，而全国的总ICU床位只有约5000张。根据意大利官方统计，该国病死率目前已经攀升至6.63%，居于全球最高水平，也意味着医疗资源，特别是重症ICU资源已经出现挤兑。

　　可以说，新冠肺炎各国的防守能否hold住，其中至关重要的一点就是重症医疗资源是否受到挤兑。不同的是，湖北有中国其他省市全力的支援（医护人员及重症ICU设备）。而欧洲，在目前各国疫情形势都未缓和的情况下，意大利想要获得欧洲其他国家的人力物力资源就比较困难了。

　　在这样的情况下，意大利麻醉学和重症监护学会发布的“临床伦理学”建议，也提出了医疗人员应该将“更长的预期寿命”作为评估中优先考虑的因素，而不一定需要按照“先到先得”原则来处理。但这个措施只有在所有相关方都已经做出一切努力来增加可用资源（在本次疫情中为ICU资源）后才应该被执行。

　　这样的选择对于医护人员和患者都可能带来痛苦和压力，但当医疗资源严重缺乏时，这却只能成为最后的方案。

意大利麻醉学和重症监护学会发布的治疗建议。图片来源 SIAARTI官网

　　上周笔者发起的新冠肺炎多学科全球论坛中，意大利专家的发言已经充分证明现在他们所面临的严峻局势。一旦感染病例数突破线性上升趋势，进入指数级传播模式，采取中国式的强化抗疫策略可能会成为不得已的选择。但是有几个国家的经济可以承受这样的停摆呢？

　　德国的疫情控制比较理想。德国的早期防控到位，医疗资源充沛，目前采取美国式防控策略，病例数仅1567（截至北京时间3月12日10：00）。虽然不排除后续病例数上升，但目前仍处于可控之中，德国人也因此迸发出强烈的自豪感。但是如果意大利失守，欧洲将面临极大的挑战，整个欧洲仍会进入流感样暴发模式。

　　根据中国的大数据，也结合笔者在上海的经验，新冠肺炎重症比例至少是10%-20%，而季节性流感需要住重症病房的比例是1%左右，因此新冠肺炎的重症比例是显著高于流感的，一旦病例数出现指数级上升，最终医疗资源的管理和分配会成为这些疾病病死率上升的重要原因。武汉在拥有国内一流医疗资源的情况下出现较高病死率就是与医疗资源的挤兑有关。所有目前控制较好的国家，医疗资源都尚充沛，但是一旦病例数失控，重症患者比例会大幅度上升，医疗资源被挤兑的风险会极大升高。

　　04。中国方案是最后的选项

　　两个月不到，中国控制住湖北内的暴发，同时管控住湖北外的输入。新加坡、中国香港和中国台湾，抗疫2个月，总病例分别只有166、129与47（截至北京时间3月12日，10：00），可见在防输入性疫情方面也是极为成功的。这种防控都需要民众配合和医疗资源的广覆盖（可提供快速诊断与及时启动隔离）。但是这种方案在民众配合度不高、政府执行力不强的情况下几乎难以借鉴。当前防控不佳的国家，后续的医疗资源挤兑风险令人担忧。如果这些经验无法得到实践，再遇到一个传播特别快的病毒，那就犹如一头蒙住眼睛的烈马正向悬崖飞驰而去，谁又能改变这个可怕的趋势呢？

　　05。中国当前面临较大的输入性风险

　　中国已经迈过至暗时刻，全国人民为今天的成绩付出了巨大代价。但战斗并未结束。后续我国仍然面临较大的输入性风险。按照当前全球的抗疫情况，这场疫情是否能够在今年夏天结束仍然是一个未知数，其中最大的制约因素就在意大利与伊朗等国家。如果这些国家的疫情继续纵深演化，那么新冠的跨年度疫情就将成为可能。这样看来，我们的抗疫又何尝不是刚刚开始呢？

　　世界是平的，在人类面临传染病的挑战前面，没有谁可以独善其身。全球团结起来，共同战役才是最好的选项。

　　（本文原题为《张文宏：第二战场开打，国际战疫动态与展望（一）》，作者张文宏为上海医疗救治专家组组长、华山医院感染科主任，微信首发于公众号“华山感染”，版权归复旦大学附属华山医院感染科所有，澎湃新闻获授权转发。）