2019ACC前瞻丨CT FFR在冠状动脉病变介入诊疗中的价值

首都医科大学附属北京安贞医院 刘巍 周玉杰

编者按：自2011年问世以来，CT血流储备分数（CT FFR）改变了人们对CTA的认识，通过计算机模拟血流的计算，在同一检查中，CT FFR将解剖因素和生理学因素结合为一体。CT FFR的诊断价值已获得3项著名研究——DISCOVER-FLOW、DEFACTO、NXT——证实。据此，2014年美国FDA批准Heart Flow 的CT FFR技术在临床应用，目前在英国以及日本也已实现了商业化。在ACC 2019的影像学前沿会场，国际著名专家对CT FFR在冠状动脉（冠脉）疾病中的诊断及治疗价值进行了探讨。《国际循环》特邀首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授团队的刘巍教授进行解读。

CT FFR与CTA，SPECT及PET的诊断价值比较（PACIFIC trial）

来自于荷兰阿姆斯特丹的Knaapen教授介绍了今年初发表于《美国心脏病学学会杂志》（JACC）上对比CT FFR与其他无创检测手段对于评估冠状动脉病变诊断价值的PACIFIC试验。该实验是首个将CT FFR与其他无创影像学检查头对头对比的研究，共纳入208例稳定型心绞痛患者，所有患者均进行256排CTA、SPECT、 PET，并常规于2周内行3支血管的FFR。 结果由核心实验室进行盲法分析。 CT FFR的应用软件为HeartFlow 2.8。主要的观察终点为，以有创FFR作为参考，CT FFR相对于CTA，SPECT及PET的诊断价值。

结果显示，以FFR＜0.8作为金标准，CT FFR诊断率最高（敏感性90%，特异性 86%，诊断率87%）。

试验提示CT FFR可以作为心肌缺血的无创检查手段，在协助血运重建决策方面具有潜在价值。

但Knaapen教授也指出，由于CT图像不理想，试验的丢失率也较高，CT FFR对CTA影像的要求质量较高，心率以及钙化均为影响分析的主要因素。

CT FFR对临床及介入策略的影响

来自于澳大利亚Monash大学的Brian Ko教授从4个方面探讨CT FFR在临床决策制定中的价值。

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CT FFR降低患者进行下一步的侵入性造影检查的需求

以往研究表明，在侵入性冠脉造影的患者中，真正冠脉狭窄＞50%的阻塞性冠心病还不到1/3。所以日常的临床诊断中需要对患者进行合理的分层，从而协助于策略的制定以提高冠脉造影的诊断价值。而CT FFR能最大程度的降低非阻塞冠状动脉病变患者进行有创造影检查的需求。Platform证实，CT FFR能避免2/3患者行有创检查；Promist CT FFR研究显示，相对于功能性检查指导及冠脉CTA指导，CT FFR指导下的冠脉造影比率由52%和28%降至15%。注册资料也显示CT FFR能改变63.5%患者的诊疗策略，其中进一步检查的需求由57.9%降至2.9%。因此，CT FFR可最大程度避免患者进行下游的检查，最终减少医疗费用总支出，基于此美国也很快批准CT FFR进入医疗保险。

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CT-FFR如何预测预后

以0.8作为CT FFR临界值，ADVANCE注册研究（n=4737）及AARHUS大学的注册研究（n=697）显示，CT FFR能预测短期（90天）至中期（2年）MACE的发生。研究提示，CT FFR＞0.8的患者，可以安全的推迟介入治疗，而CT FFR＜0.8且未能接受血运重建治疗的患者预后最差。除此之外，5年的长期随访研究也显示，CT FFR＜0.8可以预测MACE事件，主要为缺血驱动的血运重建，CT FFR每增加0.05个单位，MACE比率均增加。但CT FFR也显示在0.75~0.8的灰区范围中，FFR的预测价值较差。

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CT FFR如何评估冠脉病变

CT FFR在冠脉树中的任何一段均有明确的数值，可清晰呈现是弥漫的还是单支的局限性病变。这有助于术者选择相应的治疗策略，支架置入、搭桥或者药物治疗。除此之外，CT FFR更能直观反应心肌缺血的范围。

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CT FFR如何制定冠脉介入的策略

通过交互PCI虚拟置入，CT FFR有助于预测支架置入的结果，在不连续的病变中，CT FFR更有助于预测单个支架置入后，压力阶差的改变，从而协助制定治疗策略，减少支架的置入。未来，CT FFR将更好融合到日常的介入治疗中，与造影相整合。2020年即将启动的DECISON研究将是一项目前最大的随机对照研究，旨在确定CT FFR在指导冠脉介入治疗时能否改善预后、降低资源的消耗、降低手术时间并减少造影剂及放射量。

刘巍教授点评

CT FFR自问世以来，由于其无创性，既包含解剖又包含生理学的信息，不但可以准确的判定是否需要进行进一步的有创检查，同时也可以通过模拟置入的方法预测支架置入后血流生理学的变化，进而优化介入治疗。同时，SYNTAX III REVOLUTION Trial研究也提示，对于三支病变CT FFR甚至可协助内科及外科医生制定血运重建的策略，越来越多的研究也显示CT FFR能改善患者近期及远期的预后。CT FFR未来广阔的应用前景不言而喻。

但CT FFR临床应用尚存在几个需解决的问题：（1）血流动力学模拟算法尚需改进，利用静息下的CCTA数据模拟最大充血状态下的压力情况，会造成模型的偏差；（2）CT FFR运算较为复杂，多需远程服务器运算和专业CFD人员操作，且耗时较长，完成一例CT FFR最快需4h，进一步改进目标是缩短至30 min以下才能实现临床应用；（3）CT FFR对CTA图像质量要求较高，心率及钙化仍是限制其应用的主要因素。（4）CT FFR目前只能离线分析，离实时的指导还有一定距离。（5）目前市场上有三种CT FFR，但仅有Heart Flow商业化，迫切需要国产化。

安贞医院周玉杰教授团队医工结合联合开发的深度学习平台（DeepVessel FFR）可以利用先进的深度学习模型来提取与血流动力学相关的必要的形态特征，建立患者特定心血管树的压力分布和形态特征的联系，在5分钟之内完成CT FFR的计算。DEEPVESSEL FFR测试（计算）在北京昆仑医云科技有限公司中心实验室完成。有周玉杰教授牵头的多中心的临床研究显示，于有创FFR＜0.80相比，血管水平DEEPVESSEL FFR技术诊断缺血的准确性89.2%，敏感性94%，特异性84%，阳性预测值87%以及阴性预测值92%，DEEPVESSEL FFR诊断缺血的曲线下面积0.94。每例DEEPVESSEL FFR的计算时间缩短至5分钟，相信未来，国产化的CT FFR技术 DEEPVESSEL FFR必将在冠状动脉疾病的诊治中发挥更大的价值。

专家简介

刘巍，首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任医师，副教授，硕士生导师，博士,1996年毕业于白求恩医科大学临床专业， 先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院，日本东邦大学大森医院心血管介入中心,美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训，并拥有美国行医执照。 擅长冠心病诊治，结构性心脏介入治疗。并同国内著名心血管专家周玉杰教授共同开展左心室降落伞治疗心梗后室壁瘤的介入治疗，首次在国内应用新型激光导管治疗钙化及支架内再狭窄等高危病变。作为第一负责人承担国家自然基金，第一作者及责任作者发表英文SCI文章20篇。主编书籍3本。 目前担任北京医学会心血管分会青委会副主任委员，中国医师协会心血管分会青年委员，中国医疗及保健协会对外促进会医疗质量控制会委员兼秘书长，中国老年保健协会心血管分会委员，中国医促会胸痛分会常务委员， 北京生理科学学会理事，中国生理科学学会血管分会副主任委员，海峡心血管协会老年心血管分会常务委员，北京医学会心血管专业委员会青年委员，中国青年医师OCT俱乐部主席，世界中联心脏康复专业委员会委员。担任中西医结合心血管病杂志副主编，中国医药杂志社英文编辑等社会职务，Journal of Cardiovascular disease副主编。

（来源：《国际循环》编辑部）

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