出现症状前已传染他人，新加坡7起聚集性疫情，提醒重视防控
来源：医学新视点
随着中国在疫情通报中公布新冠病毒无症状感染者情况并加强筛查、防控，无症状感染者相关的潜在风险和管理再次成为大众关切的科学问题。
在美国疾控中心旗下发病率和死亡率周报（MMWR）的最新文章中，新加坡卫生部、新加坡国家传染病中心的团队报告了极可能因发病前传播而造成继发感染的10个病例。
作者团队指出，这些发现支持了“感染者在出现症状前就排出病毒”的可能性；同时再次提醒，在新冠病毒病疫情围堵防控中，接触者管理应追踪至患者发病前，减少聚集、保持社交距离对防控极为重要。
截图来源：Morbidity and Mortality Weekly Report
研究团队对从1月23日确诊首例患者开始，截至3月16日累计确诊的243例病例进行了回顾。对确诊患者都收集其发病前2周内的症状和活动历史，以确定可能的感染源，并分析是否存在患者发病（出现症状）前发生的传播。
发病前传播定义为：根据暴露时间和发病日期，两者有明确的接触史，在感染者（源患者）表现出症状前，新冠病毒就已经传播给第二位患者，且没有证据表明第二位患者接触过其他患者。纳入考虑的发病症状包括呼吸道、胃肠道和体质症状。
通过回溯，研究人员识别出可能存在发病前传播的7起聚集性疫情，涉及10例潜在的发病前传播，在157个本地病例中占6.4%。其中，接触日期明确的4起聚集性疫情中，这种潜在传播发生在源患者发病前1-3天。在另3起聚集性疫情中（C、D、E），由于患者共同生活，持续暴露，难以确定传播发生的确切时间。
7起聚集性疫情和潜在的发病前传播详情如下。在这些疫情调查中，没有发现除源患者（编号1）以外的可能的传染源。
聚集性疫情A
A1和A2为一对来自武汉的夫妻，1月19日抵达新加坡并参观某教堂，分别在1月22日发病和1月24日发病。
A3、A4、A5也在1月19日到过教堂，分别于1月23日、1月30日和2月3日出现症状。摄像机监控画面发现，A5曾坐在A1、A2坐过的位置上。调查当天到过教堂的其他人，没有发现有人当时出现症状。
聚集性疫情B
B1在2月15日晚宴活动中接触过一名随后确诊为COVID-19的患者。
2月24日，B1和B2共同参加歌唱课。几天后，两人分别在2月26日和2月29日发病。
聚集性疫情C
C1在2月26日接触过COVID-19确诊患者，并可能在发病前将病毒传染给了丈夫C2。两人均在3月5日出现症状。
聚集性疫情D
D1在2月23日-3月2日前往菲律宾，期间接触过一名后来死亡的肺炎患者。
3月3日回到新加坡后，D1可能在发病前感染了妻子D2。两人均在3月8日出现症状。
聚集性疫情E
E1在2月29日-3月8日前往日本，期间可能被感染，并可能在3月9日返回新加坡后传染给室友E2。两人均在3月11日出现症状。
聚集性疫情F
F1在2月27日参加歌唱课，接触过一名COVID-19确诊患者。
3月1日F1在教堂做礼拜，F2和F3坐在其身后。F1在3月3日出现症状，F2和F3分别在3月3日和3月5日出现症状。
聚集性疫情G
G1在3月3日-7日期间曾前往印度尼西亚。返回新加坡后3月8日曾接触G2。G1和G2分别在3月9日和3月12日出现症状。
（图片来源：参考资料[1]）
新加坡7起聚集性疫情时间线：包括源患者和其他患者接触史、发病时间。灰蓝色为源患者的其他暴露，包括接触确诊/肺炎患者，旅行等；浅蓝色为可能的疾病传播时期；深蓝色为发病日期。
作者团队表示，这些发现也受到一些限制。首先，尽管开展了详细调查，不排除存在其他未发现的传染源。但考虑到上述病例发病期间，新加坡采取了严格、积极的监测和病例及接触者管理，而且没有发生广泛的社区传播，因此，发病前传播比不明原因感染的可能性更高。其次，患者对发病日期的回忆可能不够准确，尤其是在症状较轻的情况下，这可能影响了对发病前时间段的判断。第三，在防控监测中整体更关注有症状人群，对无症状人群的发现可能不充分。
在讨论中，作者团队也提到其他研究或疾病中有相似发现。一项对截至2月初中国18个省市486例病例的回顾研究提示，12.6%的继发感染者记录到的发病日期早于源患者，同样提示了发病前传播的可能性。在其他呼吸道病毒引起的疾病，如流感中，也已观察到了发病前传播的模式。综合来看，这7起聚集性疫情中，很可能发生了“发病前传播”。
作者团队指出，早期发现和隔离有症状新冠病毒感染患者，并追踪密切接触者，在疾病防控中非常重要，但如果存在发病前或无症状传播，则将给密切接触者管理带来额外挑战。这种影响的严重程度取决于，患者出现症状前，具有传染性的程度和持续时间，而这一点尚未明确。总体而言，患者在发病前的传染性还需要进一步研究。
基于目前的信息，接触者追踪应覆盖发病前的时间段，保持社交距离在预防潜在传染、控制大流行方面十分重要。
中国国家卫生健康委从《新型冠状病毒肺炎防控方案（第五版）》（2月21日）开始，密切接触者判定原则为“从疑似病例和确诊病例症状出现前2天开始，或无症状感染者标本采样前2天开始，未采取有效防护与其有近距离接触（1米内）的人员”。
参考资料
[1] Wei WE, et al., (2020). Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2 — Singapore, January 23–March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6914e1
[2] 中国国家卫生健康委. 新型冠状病毒肺炎防控方案（第五版）
注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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