为什么剖宫产椎管内麻醉平面应该达到胸4？

为什么剖宫产椎管内麻醉平面应该达到胸4？

很高兴大家参与对该问题的讨论。讨论后，受胡灵群的委托，谈谈我的看法。

序：需要加强医生规培的“同质化”

舒适、安全的剖宫产麻醉是产科麻醉医生最基本、最重要的职能(技能)之一。怎样实现“舒适、安全”，我发觉国内外医生的技术“标准”却大相径庭。

那么，为什么大家对于这个“标准”——“剖宫产椎管内麻醉平面要求”——有着迥然不同的理解呢？个人认为，这反映出医疗水平同质化的问题。

欧美的麻醉医生基本上认为应该达到T4(Anaesthesia 2015; 70:421- 428)；林旭峰医生来自新加坡，他也认为是T4。由此可见，国外住院医生规培的同质化训练起到了很重要的作用。

纵观国内西医发展这几十年以来，更多借鉴了“师徒结对传帮带”的中医培训模式。鉴于导师的临床经验、知识结构、学术发展以及所处医院的医疗资源、所在地区的社会经济发展……等等各方面的因素，不同地区、不同级别、甚至不同医院之间的医师可能会受到差异化很大的临床训练，所以在诊疗和操作方面上难免“莫衷一是”、“各持所见”——就像群里讨论时，大家分别提出T6、T7、T8，对于“牵拉不适”和“恶心/呕吐/血压”哪个优先考虑尚且存疑一样。令人高兴的是，国内目前十分重视并正在大力推行住院医规培，以期提供同质化临床训练，保障未来的同质化医疗服务。鉴于产科麻醉在国内还算是“新生”的亚专科，我真心希望这个领域的规培能尽快赶上心脏麻醉、ICU、疼痛医学的规培步伐；同时，我更寄希望于咱们中国行麻醉群里产科麻醉的精英们，大家齐心协力、一起努力。

现在，我们来探讨下：为什么需要达到T4？如何测试T4平面？血压是T4平面的障碍吗？要解答这些问题，我们需要关注两方面的医学证据：

（一）医学解剖学证据；（二）临床循证医学证据。

（一）医学解剖学《Chestnut产科麻醉学(第四版)》指出(参见第514页)：支配腹腔和盆腔的感觉传入神经与T5-L1的交感神经干伴行进入脊髓，因此剖宫产麻醉平面应该到达T4。下文表(1)列举了各种麻醉学、产科麻醉学教科书历年来对于剖宫产麻醉平面的不断修订；我们可以发现，自1994年以后，T4逐渐成为“同行公议”、即各权威教科书一致推荐的麻醉平面。

表(1)

另外，剖宫产的操作和腹腔内的血液可能刺激膈肌的腹腔面(由C3-C5支配)和迷走神经(我们从来不能阻滞迷走神经)，特别是将子宫暴露于腹腔外进行缝合时(uterine exteriorization，我们的产科医生常常这样做，对麻醉要求更高)，即使达到T4平面，有些产妇仍会感觉不适、恶心、呕吐。

有的产妇术中或术后，抱怨肩部疼痛(referred shoulder pain，多为右侧)；这其实是膈肌刺激的牵涉性疼痛，因为C3-C5膈神经与锁骨上神经接受肩部感觉的C3-C5神经相伴进入相同的脊髓节段。所以，肩部疼痛也可能是腹腔内产后出血的体征之一——这一点很重要，希望我们的产科医师也能掌握。

（二）循证医学依据1,感觉阻滞平面评估方法的差异：

这点很重要。采用不同方法，可能你测出来是T4，我测出来是T6。

感觉阻滞平面的测试方法有三种：轻触觉(touch)、针刺觉(sharp)和冷感觉(cold)。它们所指的脊髓阻滞平面可能相差好几个节段！(Int J Obstet Anesth 1995;4:71-7和2004;13;146-52)。因此，密歇根大学医学中心要求麻醉记录单上必须注明测试方式。

图(1)

从图(2)可以看出，1995年后触觉测试相关的临床研究已呈明显趋势。

图(2)

我一般使用钝性塑料针头测定平面，简单、可靠。请记住：触觉测试千万不要使用注射针头。

2,腰麻的药物选择、药物剂量与平面的关系：

国外一般使用重比重、坐位打腰麻；国内一般使用等比重、侧卧位打腰麻。所以在相同剂量时，两者不是等同效应的，即达到的平面不同。根据研究发现，使用重比重局麻药，到达T4平面的速度快、转成全麻的可能性低(Sia et al. Use of hyperbaric versus isobaric bupivacaine for spinal anaesthesia for caesarean section. The Cochrane Library. 2013 Jan 1.)。因为中国没有现成的制剂，不管是自配还是沿用等比重药物，腰麻效果上会有一些细小的差异。但是，剖宫产腰麻的感觉阻滞平面要求达到T4，这一点应该形成共识。

3,维持血压稳定的问题：

为什么不用升压药的腰麻就是“好”的、“安全”的腰麻？还是因为没有常备升压药？为什么在完全可以控制腰麻平面、没有高脊麻危险的情况下，要选择低平面的所谓“安全”腰麻，以至于让产妇忍受可以不出现的不适？

从医疗介入的利弊权衡，麻醉效果不好带来的疼痛不适，与完全可以控制的麻醉后低血压相比，应该是弊大于利。

那么，如何有效维持血压稳定呢？产妇保持子宫左斜卧位(Left uterine displacement，LUD)、腰麻时同时扩容(Co-loading)、使用升压药(去氧肾上腺素、麻黄素)，此三者乃是维持血压稳定的关键步骤。

我的经验是，腰麻后密切监测血压，每分钟测一次血压直至分娩结束。腰麻完成后，立即泵注(Infusion)去氧肾上腺素，速率调节在50微克／分钟上下。也可以使用推注／或调整泵注的方法，在血压下降前(此时会出现心率加快)给予升压药。这正是我们一直强调的“预见性医疗”，这样可以达到非常理想的血压控制。

椎管内麻醉下的剖宫产，产妇的安全和舒适应该是我们麻醉医生的追求、责任。剖宫产的妈妈在手术期间应该是十分舒适愉快，可以和她们聊天，有说有笑的。我所接触到的中国妈妈们，只要说是为了宝宝的安全，她们会毫无异议地忍受非同一般的痛苦，令我既敬佩又同情。我还见过局麻下的剖宫产，至今让我心里非常难过。我们没有尽到应尽的责任。

所以我非常希望今后有更多这样的积极交流和深入讨论，大家一起来复习指南、梳理概念、调整思路，以患者安全和医疗质量为中心，为提供同质化、标准化的医疗服务而共同努力。

2016年9月12日星期一

波士顿

鸣谢：王清、赵培山医生对该文的修改，武汉市第一人民医院麻醉科戚忠医生对讨论内容的整理。

中文引用：李韵平 为什么剖宫产椎管内麻醉平面应该达到T4？J. NPLD-GHI. 2016 Oct 5; 3(10):8

英文引用：Li YP. Why should we target T4 levels for neuraxial anesthesia in cesarean delivery？J. NPLD-GHI. 2016 Oct 5; 3(10):8

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