保肛又保命，只能二选一吗？

“我能保住肛门吗？”林先生看到傅教授时，第一句就问了这问题。今年2月，林先生突然发现“菊花”滴血，“粑粑”变细，到医院做了肿瘤标志物检测及CT等影像检查，发现患了直肠癌，且怀疑肝转移。

保肛又保命，只能二选一吗？

红色圈住之处为直肠癌

五月初，林先生做了临时造瘘术，术中未见肝脏转移，但并不能完全排除转移可能。如果一旦证实为远处肝转移，即是直肠癌晚期。林先生和家属忐忑不安，担心分期太晚，无法保命。所以他们的诉求是明确是否有远处转移，如果没有远处转移，可以保肛又保命吗？可以降低远处转移率吗？

且看美中嘉和国际多学科会诊专家团队，将如何精准判断是否远处转移，并助力患者实现“保肛又保命”的愿望。答案马上揭晓。

保肛又保命，只能二选一吗？

会诊纪实

国际多学科会诊，为患者制定“一人一方案”，其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率，缩短患者诊断和治疗等待时间，同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。

会诊开始，与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料，仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求，随后，针对患者病情及诉求，来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍，开启了此次的多学科会诊。

患者病历

诊断

直肠癌，cT4aN0M0

病情介绍

患者，男性，44岁

患者2020年2月因大便带血，大便变细就诊，发现直肠占位，距离肛门3cm，活检示绒毛状管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变。完善相关检查见肝内多发转移可能。CEA 6.0ng/ml，HGB117g/L。

2020.05.26行腹腔镜检查+横结肠造瘘术+经肛直肠肿物活检术。术中见肝脏表面未见明显转移结节，结肠、胃、大网膜及腹盆腔未见转移灶。扩肛后进指5cm可及肿块位于前壁，绕肠1/3圈，较固定不可推动，大小约直径3cm。病理：“直肠肿块”绒毛状管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，局部癌变，基底部不明显。

现患者造瘘术后，无特殊不适主诉，近期体重稍有减轻。

影像会诊：结合患者2020-5-5 胸、腹部CT，200-5-7及本院2020-6-1盆腔MRI，2020-5-20上腹部MRI结论如下：

1）直肠中段肠壁增厚伴肿块形成，下缘至肛门约51mm，病变累及直肠周围筋膜。2）肝部有若干结节。

查体:ECOG 1，右下腹部造瘘口通畅。直肠指检：进指5cm处可触及肿块，退出指套未染血。

讨论时刻

是否有肝转移？

肝部有几个小病灶，从临床角度，怀疑肝转移。但从影像学角度看，通过动态观测，T2的信号比典型转移瘤高，边界较清晰，无明显的强化变化，所以得出如下判断：肝右后叶小结节，考虑为血管瘤；肝其余结节考虑为小囊肿可能性大，建议一月后MRI随访。

所以现阶段判断并非肝转移。

保肛又保命，只能二选一吗？

是否可保肛？

保肛手术，顾名思义是把肿瘤这段肠子切除，切除以后结肠与直肠吻合或结肠与肛管吻合，以达到切除肿瘤同时保留肛门的目的。能不能保肛主要根据肿瘤的位置、大小、肿瘤侵及程度、肿瘤分期综合判断。从技术上来讲，以往5cm能保，现在齿线以上2-3cm也能保。从影像学判断，下缘至肛门约51mm，所以该患者是可以保肛的。

但保肛手术前，得先进行新辅助治疗，以缩小肿块，达到治疗彻底又保肛目的。

可采用哪种治疗方式降低远处转移率？

有研究显示，局部晚期直肠癌（局部晚期指的是癌症没有转移到远处，但是肿瘤在局部区域比较严重，肿瘤体积大，周围形成浸润，或者淋巴结有转移）进行单纯手术的局部复发率高达 40%～50%，5 年生存率仅为 25～65%，而术后放化疗局部复发率为 13%，5 年生存率为 74%，术前放化疗局部复发率最低，为 6%，5 年生存率最高，为 76%，由以上数据得出结论，围手术期放化疗优于单纯手术治疗，其中术前放化疗可作为基本治疗策略。

《COSO结直肠癌诊疗指南》推荐的具体治疗策略

该患者直肠中段肠壁增厚伴肿块形成，下缘至肛门约51mm，病变累及直肠周围筋膜，分期为T4a，但未见远处转移，建议采用中低位局部进展期直肠癌的基本治疗策略——术前同步放化疗+手术+辅助化疗，不仅能提升器官保有率，还能降低远处转移率。

保肛又保命，只能二选一吗？