老年患者只因摔了一跤就发现诸多问题，是损伤所致还是炎性改变？
这是一个74岁的老年女性患者，主诉为外伤后3天，发热伴呼吸困难2天。患者3天前独自行走时不慎摔倒，感到后腰部疼痛，查腰椎X线显示：1.腰椎退行性变；2.胸10-腰1、3椎体压缩；胸10及腰1椎体内异常密度影，考虑术后改变。腰椎MR：1.胸10、胸12、腰1、腰3椎体压缩性骨折；2.腰椎退行性变；3.腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出（中央型）；4.腰背部皮下稍长T2信号。
只因摔了一跤检查即发现诸多问题，到底是损伤所致还是炎性改变？
患者入住我院骨科，给予了活血、止痛对症处理，拟行手术治疗。而就在2天前，患者无明显诱因出现呼吸频率增快，1天前出现呼吸窘迫，伴高热，测体温39℃，遂转入重症监护室救治。
该患者既往有高血压20余年，曾间断口服坎地沙坦、苯磺酸氨氯地平片，已停服1年；冠心病10余年，口服拜阿司匹林、瑞舒伐他汀、单硝酸异山梨酯控制病情。否认糖尿病史。个人史、月经史、婚育史、家族史均无特殊。
我们对其进行了体格检查，发现患者急性病容，呼吸急促，不能平卧，体温37.4℃，呼吸45次/分，指脉氧饱和度85%（面罩吸氧8L/分），血压80/50mmHg，心率150次/分，房颤心律。双肺满布干湿啰音，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。L3椎体棘突压痛。双下肢轻度水肿。
辅助检查的情况如下：
实验室检查：血常规：白细胞 13.34×10^9/L，中姓粒细胞百分比 90.6%，中性粒细胞计数 12.09×10^9/L。凝血：纤维蛋白原 601mg/dl，D二聚体7450ug/L。肝功：总蛋白 58.6g/L 白蛋白 24.8g/L 前白蛋白 111g/L。电解质：钙 1.96mmol/L，磷 0.69mmol/L。糖化白蛋白：19.85%。心肌酶：谷草转氨酶 40IU/L，乳酸脱氢酶 423IU/L，磷酸肌酸激酶 28U/L。空腹血糖：8.41mmol/L。肾功、血尿酸、血脂全套未见明显异常。结核杆菌抗体、T-SPOT、EB病毒定量、巨细胞病毒定量、G试验、GM试验、血沉、自身抗体全套、体液免疫全套均未见异常。呼吸道病原体IgM八项：肺炎衣原体抗体IgM+。餐后血糖波动于：11.5-13.2mmol/L，。女性肿瘤标志物：癌胚抗原 5.37ng/ml。内毒素：66.27pg/ml。器械检查：心电图：房颤，心率130次/分。心脏彩超：全心增大（双房为著），升主动脉增宽，左心功能正常低值，二尖瓣反流（中量），三尖瓣反流（大量），肺动脉高压（轻度），主动脉瓣反流（少量），示波下心房纤颤。胸部正位片：1.两肺纹理增重；2.左肺上野见团块影，建议胸部CT进一步检查。腰椎X线：1.腰椎退行性变；2.胸10-腰1、3椎体压缩；胸10及腰1椎体内异常密度影，考虑术后改变。腰椎MR：1.胸10、胸12、腰1、腰3椎体压缩性骨折；2.腰椎退行性变；3.腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出（中央型）；4.腰背部皮下稍长T2信号。
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除了需要进一步明确患者是否并发肺栓塞外，我们关注的终点是针对患者既往有高血压病史，入科血压低，是否合并脓毒症休克？
对该患者收住院后进行了诊断，结果为肺部感染I型呼吸衰竭；肺栓塞待诊；糖尿病待诊；高血压3级（极高危）；冠心病 心律失常（心房纤颤） 心功能IV级；低蛋白血症；电解质紊乱（低磷血症）胸腰椎椎体压缩性骨折（T10、T12、L1、L3）。
我们首先分析，这是一位老年女性，有高血压病史。外伤骨折后出现发热、血常规白细胞高、胸片提示左肺阴影，需考虑肺部感染，但感染来源不明。患者突发呼吸困难，血压及血氧饱和度下降，D二聚体明显升高，需进一步明确是否并发肺栓塞？肺部可闻及干湿性啰音、房颤心律、心室率150次/分、双下肢水肿、心超提示全心大、肺动脉高压，均提示患者并发心功能不全。患者既往有高血压病史，入科血压低，是否合并脓毒症休克？
患者入科后APACHE II评分为14分，SOFA评分为9分，降钙素原 17.333ng/ml，给予心电监护、无创机械通气呼吸支持，呼吸机支持下查血气分析pH 7.50，氧分压 91 mmHg，二氧化碳分压 35 mmHg，血乳酸 3.8mmol/L，A-a DO2 300mmHg。给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗及利尿治疗（2天）后调整抗生素为亚胺培南西司他丁联合万古霉素治疗（6天）。
复查D二聚体17940ug/L，BNP 634pg/ml,肌钙蛋白0.04ng/ml，给予左西孟旦、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺泵入，并给予胺碘酮控制心室率。修正Geneva评分6分，Wells评分3分，中度可能肺栓塞，给予低分子肝素5000IU 皮下注射抗凝治疗，1次/12小时。积极改善心功能，并给予营养支持治疗。经过上述治疗，患者体温正常，氧合改善，肺部啰音消失，双下肢水肿消失。复查血常规：白细胞10.97X10^9/L，中性粒细胞百分比95.31%，血小板75X10^9/L，降钙素原2-10ng/ml,较前明显下降。尿常规白细胞648个/ul，细菌数15402/ul，尿蛋白1+，红细胞107个/ul，隐血1+。白蛋白27.6g/L。肌钙蛋白、心肌损伤标记物正常，BNP 279.6pg/ml，D二聚体1420ug/L。血培养提示肺炎克雷伯杆菌。复查血气分析示：pH 7.52 氧分压78mmHg，二氧化碳分压 38mmHg，血乳酸1.2mmol/L。逐渐脱离无创呼吸机，改为鼻导管吸氧。
病情转折
脱机当日患者再次出现寒战、发热，体温38.8℃，伴血压下降，血氧饱和度降至82%，急查血气示pH 7.52，氧分压 PaO2 47mmHg，二氧化碳分压 33mmHg，血乳酸4.2mmol/L，A-a DO2 147mmHg。给予扩容、补液、升压，并再次行无创机械。
对该患者进行通气辅助呼吸，但疗效不佳，遂行气管插管有创机械通气。血常规：白细胞32.06X10^9/L，中性粒细胞百分比95.7%，血小板45X10^9/L，降钙素原 >100ng/ml。白蛋白27.8g/L。血沉、心肌损伤标记物正常，BNP 1150.4pg/ml，凝血APTT 41.5秒，D二聚体41300ug/L，纤维蛋白原降解产物130.17mg/L。继续前述治疗，患者仍高热，体温最高39.5℃，心率120次/分，呼吸26次/分，血压120/80mmHg。双下肺可闻及湿性罗音。腹部移动性浊音阳性。
究竟是感染加重还是肺栓塞恶化？D二聚体及PCT为何短时间内均迅速上升？……诊断迷雾重重，如何抽丝剥茧找对思路？
患者经过抗感染、抗心衰等治疗体温正常，肺部体征消失，BNP及PCT均较前下降，为何再次出现发热、血压、血氧饱和度下降？究竟是感染加重，还是肺栓塞恶化？D二聚体及PCT为何短时间内均迅速上升？
为了进一步加强抗感染治疗，我们换用了替加环素联合美罗培南抗感染治疗。并完善CTPA提示：1.右肺上叶尖段、下叶后基底段及其分支管腔内密度不均，栓塞不除外，建议密切随诊；2.两肺下叶炎症；3.两肺上叶结节及厚壁空洞，感染性病变可能，肿瘤不除外；4.双侧胸腔积液；5.心脏增大；6.肝内稍低密度灶，建议进一步检查。急查床旁心脏及腹部超声提示：1.双房增大，主动脉增宽；左心收缩功能正常，右心系统未见明显异常；2.肝内混合回声包块，考虑：脓肿？肿瘤？复查血常规血小板低至17×10^9/L，调整低分子肝素剂量至5000U 1次/日，皮下注射，重组人血小板生成素 15000U 1次/日，皮下注射，并输注血小板选悬液1个单位后行B超引导下肝脓肿穿刺引流术，引流出大量脓性液体。随后行床旁支气管镜检查，镜下可见较多黄色脓性分泌物，以左侧支气管系统为著，支气管刷片细菌涂片：检见革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌，未见真菌、抗酸杆菌。连续三次痰培养、血培养、肝脓肿引流液培养均提示：肺炎克雷伯菌+-++，对头孢三代及碳青霉烯等多种抗生素敏感。
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至此，谜底呼之欲出。我们修正了诊断：侵袭性高毒力肺炎克雷伯杆菌感染综合征（肝脓肿 败血症 血源性肺脓肿）I型呼吸衰竭；脓毒症休克；脓毒性肺栓塞；2型糖尿病；高血压3级（极高危）；冠心病 心律失常（心房纤颤） 心功能IV级；低蛋白血症；电解质紊乱（低磷血症）；胸腰椎椎体压缩性骨折（T10、T12、L1、L3）。
该病例我们的最大体会是遇到糖尿病合并肝脏和肝外多发脓肿的患者，应警惕侵袭性高毒力肺炎克雷伯杆菌感染综合征的可能
经过上述积极抗感染、引流、脏器功能及营养支持，患者生命体征逐渐平稳，复查胸腹部CT提示：左肺空洞逐渐缩小变淡，肝脏脓腔逐渐缩小。头颅CT提示：脑白质变性、脑萎缩。BNP、D二聚体、PCT逐渐下降。血培养转阴，复查痰培养及支气管肺泡灌洗液培养：肺炎克雷伯菌++，鲍曼不动杆菌++，白假丝酵母菌+，对阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、米诺环素敏感。其中鲍曼不动杆菌及白假丝酵母菌考虑为抗生素筛选后定植耐药菌。尿培养先后回报：屎肠球菌＞1.0E+5cfu/r，对万古霉素、替加环素、利奈唑胺敏感。光滑假丝酵母菌＞1.0E+5cfu/r。换用头孢哌酮舒巴坦联合万古霉素继续抗感染治疗。直至血常规、尿常规、粪常规、心肌酶、肌钙蛋白I、肝肾功、电解质、血脂、G试验、GM试验、内毒素均未见明显异常。补充诊断：泌尿道感染（细菌合并真菌）。
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11-07
10-23、11-07
凝血功能：
血常规、降钙素原：
细胞因子
T细胞免疫功能
在此案例的诊治过程中，我们最大的体会如下
肝脏是人体最大的细菌过滤器官之一。生理情况下，肠粘膜表面定植大量微生物与宿主共存，其中包括革兰氏阴性肠杆菌细菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌、白色念珠菌、少量放线菌和肠球菌。
在正常生理情况下，肠道菌群会少量进入肠粘膜下毛细血管，通过门静脉回流至肝脏，即「肠菌易位」。肝脏库弗氏细胞足以将它们全部吞噬清除。如果门脉血流的细菌负荷超过了肝脏的处理能力，多余的细菌还能够从肝内胆管系统重新排入肠道，即细菌的「肝肠循环」。
然而，病理情况下这种平衡会被打破，从而导致肝脓肿、败血症发生。在过去的四十年间，肝脓肿的病原谱已逐渐发生变化，肺炎克雷伯杆菌逐渐替代大肠埃希菌成为亚洲、美国、欧洲肝脓肿患者的首要致病菌。侵袭性高毒力肺炎克雷伯杆菌感染导致的肝脓肿率先于1986年报道于台湾，之后相继被报道于东南亚各个国家和地区以及美国、欧洲等全球多个大洲，该现象的发生是否与病原微生物的生态空间转移有关尚不清楚。有学者认为侵袭性高毒力肺炎克雷伯杆菌感染好发于东半球尤其是新加坡、越南、韩国、香港等东南亚国家和地区的原因可能与该地区的人口密度、气候条件、卫生情况以及用药习惯有关。
已有研究证实糖尿病模型小鼠肠道微生态失调、一氧化氮产生增加致使肠道肺炎克雷伯杆菌易位到肝脏，同时血浆氨基转移酶上升降低了肝脏清除肺炎克雷伯杆菌的能力。而糖尿病患者的中性粒细胞和巨噬细胞趋化和吞噬功能下降也是导致细菌清除不足的原因。高毒力肺炎克雷伯杆菌的毒力增强可能与铁的摄取有关。肺炎克雷伯杆菌依据荚膜抗原血清型分为K1-K4型，其中K1、K2型是导致糖尿病患者罹患侵袭性高毒力肺炎克雷伯杆菌感染综合征的主要血清型。有研究表明细菌的基因组成与细菌毒力有关，高糖微环境能够促进肺炎克雷伯杆菌荚膜多糖的生物合成。
侵袭性高毒力肺炎克雷伯杆菌感染综合征起病隐匿，临床表现多不典型，多数患者没有典型的腹部脏器感染性疾病病史和相应的临床表现，约有10%-45%的患者可并发转移性脑膜炎、脑脓肿、肺脓肿和眼内炎，有报道该综合征死亡率约为3%-48%，一旦并发中枢神经系统感染，死亡率可高达38%-91%，因此早期识别至关重要。该综合征好发于亚裔、血糖控制不佳的老年糖尿病患者，免疫低下宿主更易发生感染播散，导致肺脏、泌尿系统、眼、中枢神经系统、骨骼肌肉等全身多发脓肿。
一旦临床发现糖尿病患者并发肝脓肿，应警惕侵袭性高毒力肺炎克雷伯杆菌感染综合征，尽快完善病原学、影像学检查以明确诊断。好发于肝右叶、单发、薄壁或无壁、易形成分隔、部分脓肿可见气液平面形成，是此类肝脓肿重要的影像学特征。胸腹部影像学检查有助于早期发现病变，及时启动经验性抗感染治疗。可经验性选用含酶抑制剂的头孢三代联合氨基糖苷类抗生素或碳氢酶烯类抗生素抗感染治疗，并积极进行超声引导下经皮肝脓肿穿刺引流术。
本例患者系亚裔老年女性，入院血糖监测及糖化血红蛋白水平均提示既往血糖控制不佳，起病前无明显腹部感染性疾病症状和体征，胸部CT提示双肺外带多发空洞，上腹CT提示肝左叶多发脓肿形成。血培养、痰培养及肝脓肿穿刺引流物培养均提示肺炎克雷伯杆菌，对多种抗生素敏感，抗感染联合肝脓肿穿刺引流有效。该病例总体特征符合侵袭性高毒力肺炎克雷伯杆菌感染综合征的临床特征，但肝脓肿并非位于常见的好发部位肝右叶。
该病例提示我们在临床工作中如果遇到糖尿病合并肝脏和肝外多发脓肿的患者应当警惕侵袭性高毒力肺炎克雷伯杆菌感染综合征的可能，尽早给予恰当的经验性抗感染治疗。
参考文献：
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[3] Wenfei Li, Hongjie Chen, Shuai Wu,et al. A comparison of pyogenic liver abscess in patients with or without diabetes: a retrospective study of 246 cases. BMC Gastroenterology,2018, 18:144.
[4] Identification and Management of the Hypervirulent Invasive Klebsiella pneumoniae Syndrome: A Unique and Distinct Clinical Entity. Journal of Investigative Medicine High Impact Case Reports Volume 6: 1–4.
专家介绍
石婕
医学博士，西安交通大学第二附属医院主治医师，现任陕西省药理学会化疗药物专业委员会委员，西安医学会肿瘤学会青年委员。主要研究方向为肺癌的发病机制及防治。参与国家自然科学基金3项，主持省级科研课题1项、校级科研课题1项。
方萍
博士，主任医师，硕士生导师，西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科副主任，美国约翰霍普金斯大学医学院访问学者。兼任中华医学会陕西呼吸结核分会重症学组委员，陕西省医师协会重症医师分会委员，西安医学会重症学分会常委，西安市呼吸结核分会委员，中华医学会变态反应学分会青年委员，陕西省保健协会过敏性疾病防治专业委员会主任委员。
杨拴盈
一级主任医师，教授，博士生及博士后导师。西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任。教育部新世纪优秀人才。中华医学会呼吸分会委员；中华医学会呼吸分会肺癌学组委员；中国呼吸医师协会肺癌工作委员会委员；国际肺癌研究会会员；《中华结核和呼吸杂志》、《中华肺部疾病杂志》、《中国肺癌杂志》、《国际呼吸杂志》《现代肿瘤医学》、《中国呼吸与危重症杂志》、《西安交通大学学报（医学版）》常务编委或编委。主持国家自然科学基金4项，发表论文182篇，SCI 53篇，获省科技进步二等奖2项，主编专著1部，参与制定肺癌诊疗相关指南、共识13部。
本文完
采写编辑：冬雪凝
今日头条排版：大奔
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