猴痘类病毒研究匮乏，中国如何防患未然？
5.25
知识分子The Intellectual
过去数十年，猴痘（Monkeypox）一直呈上升趋势| 图源：wikipedia
导 读
自新冠疫情暴发以来，人们对于流行病的关注与日俱增。前有不明原因的儿童肝炎，后有天花“近亲”猴痘出现在非流行国家。目前的主流观点认为，人类对于猴痘并非像新冠开始一样一无所知，且天花疫苗对于同属于正痘病毒属的猴痘病毒也有85%左右的防感染保护，从传播力来看也远低于新冠。
那么，在这些基本数据和已知信息之外，还有什么值得我们关注？
如果把猴痘、新冠、禽流感、鼠疫等传染病在内的人畜共患病作为一大类人类健康的潜在威胁去看待，提高这类疾病的监测网络建设、实验室诊断及预防控制措施或许更能让我们有备无患。
业内人士提示，仅在正痘病毒领域，自天花灭绝以来，欧美及俄罗斯等国仍然有研究团队持续研究，包括疫苗、药物、诊断试剂、动物模型等。英国等已经开始向猴痘高危人群提供新的天花疫苗。从生物安全的角度出发，中国应重视并支持该领域的研究。
撰文 | 刘楚 柴逸涵
责编 | 钱炜
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给人类留下了可怕回忆的天花的一位 “近亲”——猴痘（Monkeypox），近日在中非和西非以外的非流行地区被确诊百余病例。
截至5月21日，世界卫生组织（WHO）共收到来自英国、美国、葡萄牙、西班牙、意大利、瑞典等12个国家和地区报告的92例实验室确诊病例和28例正在进行调查的疑似猴痘病例。迄今为止，主要以年轻男性病例为主，没有相关的死亡报告 [1]。
猴痘病毒属于痘病毒科正痘病毒属，是一种人畜共患传染病。自从1980年全球根除天花以来，猴痘是人类正痘病毒感染的主要流行疾病。感染猴痘病毒后，常伴有发烧、剧烈头痛、淋巴结肿大、肌痛和虚弱等临床特征，其中淋巴腺症状是猴痘的一个显着特征。猴痘通常是一种自限性疾病，症状持续 2 至 4 周后自愈，部分病例会更为严重，猴痘的病死率近年来在 3-6%左右 [2-3]。
具体而言，猴痘病毒目前有两个公认的进化支——西非株和刚果盆地株。这两个进化支病毒引起疾病的流行病学和临床特征均不同，其中，刚果盆地株的病死率高达10%，而西非株的病死率较低 [4]，约为1%。但欧洲疾病预防和控制中心发布的报告认为，西非株的病死率为3.6%。
接种天花疫苗对包括猴痘等其他正痘病毒感染有交叉免疫作用，能提供85%左右的防感染保护。对于疫苗来说，85%的保护效力已经是一个很好的数字，因为市面上常见的流感疫苗的保护效力也只有40%—60%左右。
目前所有报告给WHO的病例样本均通过PCR确认为西非进化枝感染。其中，来自葡萄牙确诊病例的拭子样本的基因组序列表明，当前疫情的猴痘病毒与2018年和2019年从尼日利亚输出到英国、以色列和新加坡的病例密切匹配。
WHO提示，发现与流行地区没有直接旅行联系的猴痘确诊和疑似病例是一件非常不寻常的事件。过往，在非流行地区的猴痘监测一直很有限，世卫预计非流行地区将报告更多病例 [1]。
图1 2022 年 5 月 13 日至 21 日向世卫组织报告的非流行国家猴痘病例 | 图源[1]
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过去数十年，猴痘一直呈上升趋势
“猴痘” 的名字来自猴子，但实际上猴子并非猴痘病毒的储蓄宿主。与人类相似，猴子只是猴痘病毒的意外宿主。也就是说，猴痘病毒真正的来源并非猴子。在自然界中，许多动物物种被发现感染了猴痘病毒。一些证据表明，非洲本土啮齿动物，如冈比亚巨鼠和松鼠，可能是该病毒的储蓄宿主。
图2 猴痘最初在实验室的猴子中被发现，
但猴子不是病毒的天然宿主，图为食蟹猴 | 图源：wikipedia
回溯历史就会发现，此次猴痘疫情并非横空出世，实际上，猴痘早已在人类社会静悄悄地传播很久了，并一直呈上升态势，只不过此前主要局限于非洲。1970 年，人类猴痘在刚果民主共和国的一个9岁男孩身上被首次发现，巧合的是，该地区于 1968 年消灭天花。自猴痘首次作为人类疾病认识以来，大多数病例都发生在刚果民主共和国。但是，过去十多年来，发生在其他西非和中非国家的猴痘病例数正在增加，而这些国家在以往几十年都没有报告病例。
而在刚果民主共和国，早在2010年，就有报道提示，自1980年代以来，该国的猴痘数量增长了14倍。2017年，尼日利亚也开始暴发大规模猴痘疫情，至今发现疑似病例500余例，确诊病例200余例，病死率约3% [1]。
在非洲之外，既往曾经报告过输入性病例的国家包括美国、英国、以色列、贝宁、南苏丹和新加坡。美国于2003年曾因为动物商业贸易而引发了一起猴痘流行，共发现约70例确诊和可疑病例，绝大多数病例曾暴露于草原土拨鼠 [5]。
2017年11 月，WHO与美国CDC联合召开了一个全球性的猴痘非正式磋商会，原因是他们发现近十年报告地方性流行人类猴痘病例的国家数量，多于此前40年报告国家数 [4]。
磋商会给出的建议包括：为了有效应对疫情，需要改善猴痘地方性流行国家的监测能力、实验室诊断和感染控制措施；需要弥补猴痘流行病学、病毒生态学方面的欠缺，进一步加强猴痘预防和控制的计划、建议和措施。
到了第二年，WHO 将猴痘纳入优先控制的疾病一览表，即需要对猴痘快速评估制定对策，并且提及天花疫苗和治疗方法对于猴痘的预防和治疗提供很好的参考。
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猴痘抬头原因有待研究，国内关注不够
国内一位专注于人畜共患病领域且对猴痘病毒有过研究的权威专家告诉《知识分子》，造成猴痘病例不断上升的原因，首先与天花的根除相关。在全世界根除天花后，各国就停止了对儿童接种疫苗。由于天花疫苗能够提供交叉免疫保护，大量未接种天花的人就成了猴痘病毒的易感人群。非洲的人口年龄结构普遍比较年轻，也就意味着没有接种过天花疫苗的人占据了绝大多数，因此对猴痘更加易感。
他还指出，猴痘的流行是人类不断扩展生活圈，人类与自然、野生动物密切接触带来的结果，“欧美出现的猴痘病例应该在报告之前已经传播一段时间，直到就诊才被发现以及实验室诊断。”
病毒的传播途径对其疫情的传播速度、规模，有重要影响。作为一种人畜共患病，人可以通过直接接触受感染动物的血液、体液或皮肤或粘膜病变感染猴痘。而猴痘的人际传播通过则由与感染者的呼吸道分泌物、皮肤病变或最近被污染的物体的密切接触引起。
国家传染病医学中心、复旦大学附属华山医院感染科公号 “华山感染” 发表的一篇文章指出，一般认为，猴痘病毒在人与人之间的传播效率相对较低。当它确实发生时，主要是通过飞沫传播，飞沫可感染眼睛、鼻子和喉咙的黏膜，研究显示需要长时间面对面接触才能传播（例如，在没有个人防护设备的情况下，在2米半径内持续3小时以上）。
但该文章同时指出，科学家们正在密切关注病毒和疫情，特别关注的是病毒有没有改变传播途径。这次在欧美多国的新暴发可能是一个迹象，表明该病毒已经发生了变化——即使只是一点点——并可能增加其在人群中传播的能力。
对于猴痘病毒是否已经发生了变异而造成其传播能力的变化，前述专家表示，这需要研究才能下结论，目前，我们知道的还是太少。鉴于多年参与WHO传染病防控工作的经历，他特别指出，相比国外，中国对于天花及其所属的正痘病毒研究太少。他提及，近年来，国际上，包括美国、欧洲、俄罗斯，都有团队长期研究正痘病毒，研究内容包括疫苗、药物、诊断试剂、动物模型等。
“而在我们国家，正痘病毒实际上是一个被忽略了的东西，特别是人感染的正痘病毒，一直以来研究团队缺少专门的经费资助。唯一庆幸的是，世界卫生组织要求每年储备天花疫苗，以备在应急状况下是可以展开接种。”
这位专家表示，实际上，在消灭天花时使用的疫苗存在较多的不良反应，但在根除天花后，国外的研究并未停滞，依旧研发并上市了新的疫苗，“（新疫苗）获批应用于猴痘等其他动物痘病毒的预防。”
近日，英国卫生安全局（UKHSA）就表示，已经购买了安全的天花疫苗（名称为Imvanex），正在向确诊病例和密切接触者提供疫苗接种 [6]。
而在药物方面，早在2018年7月，美国就批准使用一种正痘病毒蛋白抑制剂Tecovirimat治疗天花。这种药物可以保护非人灵长类动物免受猴痘病毒感染，并且可能对人类的这种感染也有效。
因此，虽然天花已经被根除了，但前述专家呼吁，“更重要的是呼吁从国家层面去支持这些被忽略的（已经消失的）烈性传染病的研究，不是从企业的利益角度，也不是到出现地方性流行才来重视。”
他还表示，正痘病毒类大家族有很多成员，比如还有兔痘、牛痘、羊痘…… 即使是在人群中已经绝迹的天花病毒，目前在世界上一些国家的实验室里也依然存在。像正痘病毒类这类长期被忽略的传染病，从生物安全的角度考虑，国家应该从战略层面去布局，去支持长期的研究。
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需重视人畜共患病
此番猴痘从非洲国家外溢到非流行国引起了科学界的警觉。北京佑安医院感染综合科主任医师李侗曾告诉《知识分子》，人畜共患病近年来整体都是一个上升的趋势，近年来一个广为流传的说法是，新发传染病有70%都来自动物。而造成这一局面的根源，其实是人类不断侵入野生动物的领地，人与野生动物的密切接触使得人感染了一些此前未在人类传播的动物体内病毒，再通过人际传播。
美国CDC在总结2003年美国暴发的猴痘疫情时称，因为商业目的进口动物对公共卫生造成威胁。
当时为了控制疫情传播，有关部门采取的措施包括禁止进口和禁止相关物种的迁移。一些州还进一步限制州内的动物装船和贸易行为，对相关动物进行安乐死等 [5]。
上述提及的国际猴痘磋商会强调，与其他动物传染病防控一样，猴痘防控也需要整体卫生（one health）理念，在疾病监测和应急反应中需要加强野生动物监测和动物宿主调查 [5]。
新冠疫情发生后，2020年有中国学者发文提出，应该对野生动物保护法的修改应增加公共卫生安全保障之立法目的 [7]，并指出四大需要改进的方向：首先，分类分级基于珍贵、濒危程度，缺乏对公共卫生安全风险的重视; 其次，对高风险非保护动物的处置缺乏限制性规定; 再次，家畜检疫与人工繁育野生动物检疫未作区分; 最后，对人畜共患病的防治缺乏专门机构和高级别协调机制 [8]。
更早前，还有中国学者发文指出：一些传染病似乎因各种因素而加剧，这些因素包括快速城市化、大量流动工人、气候、生态和退耕还林等政策的变化 [9]。
美国公共卫生学家卡尔.怀特在《弥合裂痕》一书中也写道，医学家们越来越寻求描述微生物而忽略了对环境的研究。与新冠大流行一样，猴痘在全球的抬头，也再度促使医学家、科学家与决策者们重视人畜共患病，迫使人们重新思考人与自然的关系。
参考文献：
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[1]https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON385
[2] https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/monkeypox
[3]https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/smallpox-and-other-orthopoxvirus-associated-infections
[4] https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/mm6710a5.htm?s_cid=mm6710a5_w
[5]https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5227a5.htm
[6] https://www.gov.uk/government/news/monkeypox-cases-confirmed-in-england-latest-updates
[7] https://www.euro.who.int/en/health-topics/health-policy/one-health
[8]10.16290/j.cnki.1674-5205.2021.06.004
[9] 10.1007/s11684-017-0605-9. Epub 2018 Jan 24.
[10] https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/monkeypox
制版编辑 |姜丝鸭
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