从专科走向全科（一）

两年前，我离开了工作六年的新加坡陈笃生医院，开始了职业生涯中的另一个新历程：全科医生。

比起八年前辞去协和医院的工作远渡南洋，对我而言，离开陈笃生医院转身投入全科医疗是一个更大的决定。在协和医院，我完成大内科培训后进入变态（过敏）反应专科工作，这是一个新兴学科，学术交流丰富，很有优越感；在陈笃生医院，我选择了在公认‘打鸡血’的肾脏内科工作，虽然辛苦，但确实收获颇多。

高强度的住院部及门诊工作，让我的大内科及肾脏专科方面的知识和经验得到前所未有的丰富；医院严格的继续医学教育项目，以及同事们积极的教学热情和无私的带教，也让我这样的外国医生获益匪浅，最终助我顺利通过英国皇家内科医师的考核。抛开每日工作中肾上腺素飙升带来的满脸痤疮不说，抛开因为工作学习而牺牲的亲子时间不说，抛开极少数人对中国的偏见不说，陈笃生医院的经历让我格外珍惜。

文中图片均来自网络，如不慎侵权，请联络删除

专科的一个特点是，多数情况下，随着日积月累，医生的专科知识和经验会日益丰富：变态反应科的医生可能知道更多过敏源的分子结构，知道更多错综复杂的免疫发病机理，了解更多日新月异的单克隆抗体；肾脏医生能更加敏锐的捕捉到肾脏替代治疗的时机，更加清楚一个高档透析机的工作原理，更加了解如何识别肾脏移植病人的早期排斥反应。这些对个人成长和患者而言都绝对是大好事。

然而，在深度增加的同时，不少专科医生会感叹自己的医学广度得不到延伸，甚至可能会越来越窄。其实这也难怪专科医生。毕竟，专科的另一个特点就是病人的集中化和相对单一化。比方说，在神经内科，专科医生可以继续分化为专治帕金森疾病的，专治癫痫的，或专门研究脑卒中的等等亚专业。这样细分的好处是对于一个疾病，往往存在一些非常‘高精尖‘的大师级别人物；但试想，几十年如一日的接诊和随访帕金森患者，每天集中关注同一类症状与体征，难免在医学的广度上有所折扣。

而全科医学不同。‘全科“，包括了多层含义。从学术层面看，全科的内容涵盖了大内科，儿科，外科，妇产科，神经科，精神医学科，老年医学科，临终关怀，预防医学等，真的是包罗万象。如此宽泛的疾病谱给全科医生的培训和工作都带来挑战。一个合格的全科医生，能够hold住妇女，儿童，老人，能处理急症，也能进行规范化和个体化的慢病随访。全科医生面对的又往往是最‘原始’的症状，很多时候需要一定的医患沟通技巧才可以获得重要的信息，也必须带着开放性的思维进行鉴别诊断，某些时候还要考虑适当寻求专科医生的帮助。

一个例子也许可以比较直观的展现全科工作的挑战以及全科的重要性。不久前，我接诊了一位59岁的马来女性，主诉是全身肌肉酸痛无力，头痛头晕，纳差一个月，既往有糖尿病高血脂，服用二甲双瓜，辛伐他汀，非诺贝特。

我给她检查了心肺腹，神经系统，内分泌系统和风湿免疫系统，没有显著的体征。基于大内科的思维，我考虑的鉴别诊断包括内分泌的甲状腺疾病，风湿免疫科的风湿性多肌痛，肾科的糖尿病肾病慢性肾衰竭，以及药物不良反应。不过，抽血结果显示，甲状腺功能，血沉，肝肾功能无异常；HbA1C 7.6%，糖尿病控制不算太差。接下来该怎么办？

全科培训的几乎每一堂课，都会强调‘生物-心理-社会’诊疗模式。无论是问诊，病情告知，还是疾病的治疗随访，都强调在关注病症的同时，要关注患者的心理以及社会环境。这也是‘全’的另一个含义。一个典型的全科接诊过程，除了了解患者的身体主诉，必要时还要深挖患者的工作，家庭以及文化背景。一个隔三差五来看头痛的患者，没有‘红旗症状‘固然让人放心，但是全科医生往往并不满足于排除’红旗症状‘，而会进一步去了解患者，去挖掘头痛背后真正的社会心理原因。

上面提到的马来安娣（阿姨），主诉症状很不特异，很难一下子确定是哪个专科的问题。在全科体系尚待发展的中国，安娣可能会辗转于各个专科，一面从号贩子那里购买高价专家号，一面被不同的专科告知‘not my business（不关我的事）’。

在新加坡，她省心很多，因为有全科医生为她操心。通过‘生物-心理-社会’模式的问诊，我得知她的先生不久前突然去世，她的父亲95岁高龄，现由她一人照料；两个女儿虽已成人，但尚未承担家庭的重任。因此，除了上诉的器质性疾病，压力及精神情绪问题是又一个重要的鉴别诊断，虽然这个诊断必须首先排除其它的器质性疾病。在患者第二次就诊时，我跟她解释了所有化验结果，告知她目前没有发现脏器的疾病，然后，我们再次聊起了她的家庭和工作，了解了丈夫去世后她的境遇，给她做了抑郁评分，排除了一些‘危险信号’，确定她暂时不需要精神专科的会诊治疗。征得患者同意，我也邀请她的女儿们下次一同来门诊，共同讨论如何帮助患者。如果患者存在某些‘危险信号’，我会通过全科-专科合作体系，让她尽快得到专科会诊。

曾有人比喻全科是医疗系统的“gatekeeper（看门者）”。我觉得非常形象。全科承担了医疗的一线，给整个医疗系统分流。多数常见的急慢性疾病，可以在全科获得诊疗随访，只有确实需要专科意见或者住院检查治疗的疾病，才由全科医生导流给专科或者综合医院。这为病人省去不必要的花费和麻烦，对整个医疗系统而言也有助于资源的合理分配。为了做一个好的gatekeeper，全科医生也在不断的学习。新加坡各大公立医院，每个周末都有针对全科医生的继续医学教育课程，不管是公立还是私立诊所的全科医生，都可以免费参加。课程内容非常实用和与时俱进，包括常见内外科慢性疾病的治疗新进展，骨关节及运动相关问题的处理，眼科急症，儿科急症，肿瘤幸存者的全科关怀，老年综合征等等。不过目前为止我还没有遇到过妇产科针对全科医生的继续医学教育项目，有点遗憾。

当然，全科医生也有一些说不清的“梗”。全科的发展很大程度受到国家政策的影响。新加坡是很有“特色”的国家，尤其体现在她对雇员的福利制度上。其中有一项福利制度，就是“病假”。“病假”给新加坡的全科体系带来了令人哭笑不得的影响，让新加坡的全科系统成为有别于其它国家的亚洲奇葩。另一个梗就是遍地开花的商业医疗保险。虽然一部分患者受益于此，然而一些现象令我不安。但愿我的感知源于我的愚钝与短视，幼稚与偏见。作为普通的一介白衣，我无力改变这些体系上的‘梗’，只能在自己的岗位上尽我之力维护医疗的本真：尊重患者，受益患者，不为害，同时力求公平与公正。

进入全科体系两年，一边工作一边读书，算是度过了第一阶段。继协和医学博士，英国皇家内科学硕士，现在又添了一个新加坡家庭医师学位。码字之时，难免自嘲人生，飘来荡去，无一所成，学位越拿越低，顾虑越来越多。然而，转念又想到诊所，那个满肺哮鸣音一边做着雾化却不忘时时给个笑容的大眼睛小丫头，那位单侧下肢红肿新发心脏杂音与老伴互相搀扶的银发老人，那位早孕反应吐得稀里哗啦的女士，那位忙于承担家庭重任而忽视糖尿病治疗的中年人。无论什么专业，无论什么学位，无论何种境遇，所幸的是我眼中看到了病人，心里想到了病人，然后做了自己认为必须要做的事情。

本文转载自 青生细语医事杂谈 公众号