凯捷2021健康险九大趋势：虚拟护理服务和健康管理成决胜之道
时至今日，疫情给各行各业带来的影响仍然被提及和讨论。然而需要注意的是，在保险行业，受疫情影响最大的是健康险板块。除了做好员工安排，保险公司仍面临着多方面的挑战，如保持业务正常运营。如今，在新常态的背景下，保险公司则需提高效率、留存客户，实现最大化的收益。
健康险领域面临着重重压力。一方面，医疗保健费用在持续飞涨。疫情爆发之前，也就是2020年1月份，医疗通货膨胀率增长近7％。与此同时，人口老龄化和长期病情恶化等人口趋势带来了持续的费用压力。另一方面，客户也在明确他们的偏好，有75％的投保人表示，他们想要流畅的服务和灵活的保障范围，因此可能会更换承保商。而在疫情期间获得最大关注的是远程医疗和虚拟护理，这两点为已经负重累累的医疗系统带来了巨大压力。
全球知名咨询机构凯捷总结了2020年保险行业的发展及行业面临的难点和痛点，发布了2021健康险九大趋势，包括技术能力、行为干预、生态系统、护理以及用户体验等方面，为保险机构在用户互动、早期干预、透明度和理赔流程等环节提供了一些指导。
技术能力
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保险公司使用AI驱动的解决方案改善理赔流程
人工智能可帮助保险公司改善理赔管理系统，实时处理理赔。一般来说，健康险理赔非常复杂，由于系统的差异，通常需要操作人员手动干预，从而降低了效率，并且容易发生人为错误。而对于那些不匹配的IT系统来说，采用数字流程需要进行多次数据交换。
随着医疗保健成本的上涨，保险公司承受着有效管理理赔流程并降低成本的压力。而对于用户来说，他们期望快速、简单的流程，这一点促使保险公司需要实现更快、更高效的理赔流程。
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应用方面，人工智能可在以下几方面发挥功能。第一：AI系统可以用作预处理，简化并自动处理索赔文件，确保索赔用户提交了所有信息。一个例子是，德国保险技术公司Omni：us使用深度学习和数据驱动技术，生成理赔概况，并支持理赔团队根据情境做出决策。第二：保险公司可利用基于AI的解决方案改善理赔管理、进行欺诈标记并处理理赔。在这方面，美国健康险公司Humana与Oracle合作，调整了理赔管理系统，并获得了实时理赔决策功能。
此外，保险公司也在如何应用AI方面做出了更明智的决策。例如，印度的ICICI Lombard General Insurance在整个理赔管理系统中使用人工智能提取数据、确定理赔的可受理性。该公司还利用AI审批和简化治疗，用户无需预付款。
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认知自动化提供智能、个性化的会员管理
保单持有人与健康险公司的互动面临着一些问题，需要直观、个性化和令人放心的互动方式。客户期望迅速的响应，而保险公司的系统承受着疫情带来的压力。
通过将机器和人工智能结合可简化客户支持和服务，因此保险公司开始采用认知自动化技术。此外，科技重塑了消费者的期望，客户在所有互动中都希望获得良好的体验。健康险公司也意识到，深入了解会员的心理可实现个性化的交流。具体而言，人工智能可通过保单持有人的语气、音调、面部表情和其他手势检测情绪，帮助付款人采取更个性化的互动。同时，保险公司正在优先考虑实时交互管理，确保能够迅速而准确地满足用户的期望。
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具体来看，保险公司可使用认知数字自动化，在员工接听客户电话期间提供协助，改善服务体验。Humana使用智能机器人在多个系统上实时收集成员信息，有助于座席快速回答问题。基于AI的机器人还根据用户的声音特征（例如语气、音调和节奏），向客服人员提供建议，帮助他们回应客户。
另一方面，疫情打乱了保险公司的客户服务运营，保险公司需要依赖AI聊天机器人为会员提供自助服务。例如，位于加利福尼亚的Molina Healthcare启动了一个数字化多平台聊天机器人，帮助成员查找与疫情相关的信息。此外，聊天机器人可让会员查看其风险档案，寻求实时帮助，并在新冠检测出阳性的时候采取适当的行动。Fluid AI是一家印度初创公司，提供基于AI的交互体验，该公司开发了一种移动工具，可与患者展开更具互动性和人性化的对话。
行为干预
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疫情使健康成为全球关注的焦点
疫情将每个人隔离在家，因此保险公司需要解决保单持有人的整体健康状况。用户的健康风险包括：由于体育运动减少而导致的健康风险以及隔离造成的更严重的心理健康问题。在这种情况下，保险公司需要承担更高的费用，因此为会员提供健康支持具有良好的战略意义。
值得庆幸的是，各年龄段和人群对数字化设备的使用量有所增加，因此保险公司可通过互动式健康计划与成员进行联系。
在应用方面，健康保险公司可推出健康计划和项目，以此来改善会员的身心健康，同时鼓励积极的生活方式转变。例如，UnitedHealth Group旗下的保健管理公司Optum推出了一个虚拟社区中心，通过提供免费的线上锻炼、心理健康课程和营养建议，帮助老年人在疫情期间保持健康。而位于加利福尼亚的健康护理组织Scan Health Plan利用Optum的消费者数字健康平台Rally，帮助老年人加入线上社交社区，建立健康目标，并了解心理健康和慢病管理的更多信息。监管机构也鼓励保险公司通过现有的健康计划，提供额外奖励。例如，印度保险监管与发展局建议健康保险公司将健康选项纳入保险产品中，或增加承保范围，并对健康生活的会员提供奖励和折扣。
生态系统合作
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数据互操作性可实现流畅、协调的护理服务
不同系统之间的互操作性能够及时交换患者医疗信息，从而实现更好的医疗服务。但是，不同的医疗保健IT系统通常缺乏用于数据共享、解读的通用标准。此外，分散的护理记录限制了生态系统参与者（如付款人、提供者、药房和实验室）之间的数据共享，而这一点会延迟护理，甚至引发致命错误。通过采用API，医疗保健生态系统的参与者之间可以流畅地交换信息。
在全球范围内，政府在努力指导和规范医疗数据的互操作性。不得不说，这是朝着使医疗数据民主化方向迈出的重要一步。例如，作为为支付方和开发方制定的21st Century Cures Act的一部分，美国卫生与公共服务部为付款方和开发商制定了医疗数据交换技术标准。美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)也推出了Patient Access API和Provider Directory API 政策，以进一步推进互操作性。
除了政府层面，医疗保险公司也开发了电子医疗工具，以便患者能够快速安全地访问和共享健康数据。在这一点上，Humana使用快速医疗保健互操作性资源（FHIR）协议与Microsoft合作，以将来自多个来源（包括社交网络）的患者信息健康合并为一个记录。现在，Humana可以创建汇总医疗数据的结构化视图，并使用高级分析来跟踪影响健康的趋势和因素。而德国健康保险公司Techniker Krankenkasse推出了数字医疗数据存储工具TK-Safe，允许其成员访问医疗详细信息和病历，例如就诊、文件、药物和疫苗接种史。
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以客户为中心的科技巨头进入健康领域
科技巨头利用技术优势以及健康保险公司生态系统内的健康数据集，可以创建新颖的解决方案。在云计算的帮助下，科技巨头使用自然语言处理（NLP）来挖掘和存储来自众多健康数据文档的数据，包括来自多个接触点的语音和文本数据。此外，科技巨头还通过AI和认知计算模型分析大型数据集，并生成健康分析结果。另一方面，在对健康保险科技公司进行投资，并与生态系统参与者合作提升专业知识的同时，科技巨头也在开发解决方案来减轻保单持有人的痛点，这些痛点有时会被目前的市场参与者忽略。
科技巨头入局健康险领域的优势也显而易见。一方面，客户会比较信任科技巨头的保障范围，在疫情期间更是如此。一组数据显示，客户从科技巨头渠道购买保险的意愿从2016年的17％增至2020年1月的36％，翻了一番以上，这一数字在2020年4月增至44％。此外，有了强大的专业技术和大量的客户数据，科技巨头做健康险也如鱼得水。另一个原因是，疫情促进了全球数字平台的普及，科技巨头在这一过程中，看到了开发数据驱动和以客户为中心的健康保险解决方案的机会。
具体来看，科技巨头通过与健康保险提供商的合作，由外而内进入健康保险行业。具体的例子有：谷歌投资了Oscar Health，后者是一家数据驱动的保险科技公司，可提供直接面向消费者的健康保险计划。苹果正在与健康保险公司Anthem、HealthTech CareEvolution和加州大学欧文分校的研究人员合作，研究数字工具对临床结果的影响。
提供持续的护理
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疫情加速远程医疗的采用
疫情给给医疗保健系统带来了沉重的负担，导致对远程护理的需求急剧增加。远程医疗可帮助患者随时随地享受临床服务，无论用户在何处，都能获得优质、经济高效的护理。但是信息和通信技术（ICT）的缺乏或ICT素养的缺乏阻碍了远程医疗的采用。
远程医疗的兴起有以下几个原因。第一，疫情期间的隔离措施导致用户对远程医疗的需求快速增长，远程医疗服务也变得越来越流行。第二，信息和通信技术的飞速发展正在推动远程医疗的采用。第三，监管机构为远程医疗服务提供了灵活性。虽然一些常用的应用程序不符合HIPAA法规，但是在疫情期间，美国卫生与公共服务部也允许医疗保健提供者通过FaceTime、Facebook Messenger、Google Hangouts、Zoom或Skype等应用程序提供远程医疗服务。
在当前环境下，医疗保险公司与虚拟医疗服务提供商和在线医疗平台合作，发起远程医疗计划，并为成员提供及时方便的医疗咨询服务和护理。在这方面，美国健康保险公司Texas Health Aetna与行为健康管理公司MAP Health Management合作，为滥用药物的会员提供远程医疗服务。AIA Thailand与True Digital Group以及泰国的供应商网络Samitivej合作，推出了虚拟新冠肺炎诊所，以满足患者的新需求。此外，保险公司也提供折扣来激励远程医疗的采用。一个例子是，全球医疗保健和健康保险巨头Bupa向会员提供即时折扣，促进澳大利亚用户使用远程医疗服务。
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保险公司正在提升数字功能以提供虚拟护理服务
由于长期隔离，患者无法亲自去医院就诊，因此对虚拟医疗的需求迅速增加。鉴于此，几家健康保险公司已经推出或计划推出新冠肺炎风险评估工具，并提升虚拟护理功能，支持用户自主检查症状并通过数字渠道与医生联系。同时，付款方正在识别有风险的会员，并通过网络或移动应用进行互动，提供先发制人的护理支持。有了数字化工具，保险公司也能够连续监控会员的健康信息，更好地提供护理服务。
在这方面，健康险公司正在改善其现有的虚拟护理功能，为成员提供健康支持。例如，Aetna与成员取得联系，告知他们与新冠肺炎相关的健康、安全问题以及检测设备。会员可以免费享受处方药上门送货、免费的实时虚拟问诊和核酸检测。AXA Global Healthcare将其Virtual Doctor服务扩展到购买Global Health Plan和Island Health Plan的会员，在疫情期间为他们提供支持。
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保险公司认识到社会决定因素可以改善健康状况
健康状况的社会决定因素（SDOH）包括影响个人健康的环境、经济和社会因素。SDOH以及医疗数据可以提供影响患者健康的完整因素视图。对于保险公司来说，对患者健康的深入了解能够帮助他们更好地管理健康状况和治疗结果。但是在疫情期间，许多地方受到了社会经济和人口因素的影响，因此医疗保健的质量远远落后于其他地方。
针对这些现象，保险公司制定了一系列健康计划，解决会员面临的SDOH挑战。例如，Humana推出了一项基于价值的护理计划，旨在解决Medicare Advantage成员的不利社会决定因素，如粮食不安全、隔离因素和住房不稳定。同时，美国医疗保健和保险公司Highmark、医疗保健公司Allegheny Health Network以及Gateway Health与Bertha Aunt合作。Bertha Aunt是一款推荐工具，可为用户推荐他们亟需的资源，从而解决健康的社会决定因素，例如食物、住房和交通。SDOH的分析也可以通过及时干预，帮助保险公司更好地管理会员的健康状况。例如，Molina Healthcare成立了SDOH中心，通过收集和分析会员数据，探索能够解决由社会因素造成的医疗保健障碍的最佳方案。
提升会员体验
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保险公司指导会员的医疗保健服务，协调护理并进行控费
付款方和医疗供应商的合作关系可以更严格地控制医疗保健的交付质量。原因在于，保险公司可为医疗服务供应商提供分析见解，有助于提高医疗服务效率，并降低成本。
这对保险公司的好处在于，保险公司可以严格控制欺诈、浪费和服务滥用。此外，保险公司也可以通过这种方法，进行控费。从大环境来看，医疗保健行业正在转向基于价值的护理模式，在这种模式下，保险公司有责任提供具有成本效益的护理。
应用方面，健康保险公司可指导网络内表现最佳的提供者，从而加强和协调医疗服务。一个典型的例子是，美国UnitedHealth推出了Harmony健康计划，将会员导到UnitedHealth的健康管理部门OptumHealth的医师网络中。除了Optum医生外，该计划还依赖于外部供应商的小型网络，通过协调网络提供全面的服务。同时，CVS Health的子公司Aetna通过启动新的Aetna Connected Plan来指导CVS health成员与母公司的业务整合。
另外，定价透明是保险公司利用的另一种方法，可为会员提供相关信息，指导其做出更好的医疗保健决策。新加坡卫生科技初创公司DocDoc开发了基于AI的平台HOPE，帮助保单持有人选择合适的医师。该平台根据患者的特定医疗需求，为他们匹配最适合的医生，并提供基于质量和成本的建议。
在疫情和数字化转型的双重驱动下，健康险领域已经搭上了飞速发展的列车，无论是市场还是用户，抑或是保险公司自身，都对健康险的发展提出了更高的要求。压力的另一面是挑战，也是机遇。随着保险科技公司陆续盈利，技术已成为保险公司的必争之地。但是仅仅拥有技术还不够，灵活运用技术，提供个性化的用户互动体验和更强大的远程医疗和虚拟护理服务才是最终目的，也是保险公司的制胜之道。
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