昨天写了关于鹰嘴豆的文章，有朋友留言说，高尿病或者痛风不敢吃豆子，所以本文结合2型糖尿病的膳食指导原则，以及可查文献中，比较新的关于痛风及高尿酸的饮食指南的原则，聊一聊2型糖尿病合并高尿酸的饮食原则。
文中关于痛风患者的饮食指导，全文参考张家耀（贵阳中医学院）和肖丽娜（贵阳医学院第二附属医院 护理部）的综述《痛风患者饮食控制研究进展》，这篇文章是发表在《中西医结合护理》（中英文）2018年 第4 卷 第6 期 ，是比较新的综述，文章作者是有实践经验的护理医生，所以小编决定采用，首先致谢上述文章作者。
对于2型糖尿病患者来说，小编会结合《成人糖尿病患者膳食指导》以及肠道菌群紊乱诱发2型糖尿病的机制来阐述。
痛风是由于嘌呤代谢紊乱，尿酸产生过多或 因尿酸排泄不良而导致血中尿酸升高，尿酸盐结 晶沉积在关节、组织中而引起的慢性疾病。
1 痛风的国内外流行病学情况
痛风在发达国家的发病率普遍高于发展中国家，在我国，山东沿海发病率较高。
2 痛风患者饮食控制管理
痛风疾病管理中，饮食管理为重要环节，通过 饮食控制管理可使人体血尿酸水平下降10% ~ 1 8 % ，与降尿酸药物一同发挥降尿酸的作用，减少痛风的复发，预防痛风石及各种伴发疾病的发生。 2016中国痛风诊疗指南指出，饮食控制治疗是非药物治疗的核心。
2 . 1 酒精
截 止 2016年 2 月，国家风湿病数据中心 (CRDC) 网络注册及随访研究的阶段数据显 示，饮酒是诱发男性患者发生痛风最主要的因 素，占所有诱因的25. 5 % 。沈宁将痛风发风 险与饮酒之间进行了 Meta分析，结果发现，痛风 发作的风险随着酒精摄入的量和类型（啤酒、烈 酒、红酒）的不同而不同，饮用烈酒的患者比饮用 啤酒发生痛风的风险高，而饮用适量红酒不会增 加痛风发作风险。Choi等在一项酒精和非酒精性啤酒的研究中发现，两者分别使尿酸增加了 6.5 % 和4.4 % ，并认为单独摄入嘌呤可以增加尿 酸水平。2012年美国风湿病学会（ACR)指南[20] 和 2016中国痛风指南均建议痛风患者应该限制酒精摄入(特别是啤酒），避免过量饮酒。
小编的话： 而对于2型糖尿病的发病来说，酒精也是不可忽视的重要因素，通过对同一个人的肠道菌群基因测序发现，长期喝酒的人，肠道菌群的多样性受的极大破坏，肠道有益菌的比例较低。肠道菌群的多样性受到破坏，在抵御外部感染方面会比健康人的抵抗能力差，肠道有益菌减少，特别是丁酸盐产生菌的丰度降低，本身就是2型糖尿病发病的重要原因。所以饮酒不论对单纯高血糖患者，还是对高血糖合并高尿酸患者，都是应该禁止的。
2 . 2 果糖、高浆果糖及水果
果糖最常存在于果实和蜂蜜之中。既往理念 认为水果属于碱性食物，痛风患者可大量食用，而 Choi等对 46 393名健康人群进行了 12年的 前瞻研究发现，果糖是痛风发病的独立危险因素， 且食用含糖饮料、糖分高的水果的人群，其痛风发 病率增高，且其原因为在肝脏代谢过程中，果糖可 产生尿酸生成前体，使血尿酸水平升高，此外，果 糖使机体产生抵抗胰岛素反应，使血尿酸水平间 接增高，尿酸排泄减少。因此，推荐痛风患 者使用含糖分较低的水果，而糖分较高的水果应 当尽量避免。相关研究报道指出吃西红柿会导致血液尿酸水平升高，其尿酸升高幅度与其他诱发痛风的食物相差无几，对于西红柿的食用，痛 风患者当谨慎。 1971年日本科学家发明了高果糖浆，风味类 似天然果汁，被广泛用于果汁饮料和运动饮料及 小吃、糖浆、果冻和其他含糖产品中。Choi 等在 22年间随访78 906例无痛风史的女性在这项前瞻性的研究中发现饮用橙汁饮料的女性 患痛风的风险增高，并未发现含糖饮料的摄入与 痛风的患病率相关。建议痛风尽量避免大量食用 含糖饮料及含糖量高的食物，如甜品、巧克力、糖 等食物。
小编的话：其实，对于2型糖尿病患者来说，几乎没有人是因为多吃水果得病的，多喝果汁，即使是纯果汁，倒是真的可能患上2型糖尿病的。在往常的膳食指导中，认为果糖不升糖，所以2型糖尿病患者可以吃，但是在我们基于肠道菌群诱发2型糖尿病为理论基础的膳食指导中，我们会限制所有精制碳水的摄入，长链的，跟膳食纤维结合的碳水化合物，进入人体肠道后消化率更低，能量释放的时间更长，为肠道有益菌提供更多的发酵底物。正常人一次吃一两个100克右的水果会很饱，而一次能轻松喝下三五个水果榨的果汁，从这个角度来说，也不建议将水果打成汁食用。小编一直做食品研发，就很难理解为何要在家里把水果打成汁喝，清洗难道不是很麻烦的事吗？另外打汁后各种褐变以及微生物污染的风险，难道大家都不担心的吗？总之小编不建议喝水果汁，水果汁属于消费型产品，就是为了快乐而喝的，不要为了养生而喝，水果就洗干净或者去皮直接吃最好。
2.3 奶制品
既往认为牛奶会诱发痛风的发生，而新近研 究认为痛风的发生似乎与乳制品摄入量呈负相 关。Choi等的一项随机对照试验表明，每种类 型的脱脂乳都将血清尿酸值降低了约1 0 % ，但仅 限于低脂/脱脂的牛奶和酸奶。脱脂牛奶可降低 血尿酸水平，减少痛风的发作，每日两杯及以上脱 脂牛奶的人群与每月少于1 杯者的人群相比，痛 风 发 生 率 相 对 比 为 0. 59 。因此，鼓励痛风患者饮用低脂/脱脂的 牛奶和酸奶。
小编的话：因为糖代谢异常多少伴随脂代谢异常，而且也有研究发现胰岛素抵抗和高甘油三酯血症有正相关性，所以2型糖尿病患者一般也建议喝脱脂牛奶，而酸奶只能喝那些不加糖的酸奶，牛奶是个很好的食材，喝一杯可以均衡一天的营养，对被限制饮食的2型糖尿病人来说，个人认为也是十分重要的。
2 . 4 蔬菜
既往不建议痛风患者食用莴笋、菠菜、蘑菇、 四季豆、菜花等嘌呤含量丰富的蔬菜。Choi等研究表明，摄入嘌呤含量高的蔬菜与痛风发病率的增加无相关性。此外，蔬菜属于碱性食物， 食用后可以中和尿酸，起到促进尿酸排泄的作用。 建议痛风患者可以多食用蔬菜。
小编的话：对于以肠道菌群结构调整为目标的糖尿病人膳食指导，我们建议多吃蔬菜，吃各类蔬菜，并且多吃那些含可溶性膳食纤维的蔬菜，比蘑菇，海带，魔芋，山药等等，因为所有的蔬菜都含不溶性膳食纤维，而含可溶性膳食纤维的蔬菜种类有限。（具体品种可以看无炎生物往期问答）
2.5 豆制品
豆制品既往是痛风患者禁食食物之一，且是高嘌呤食物的代表，事实上，豆制品不但不会 引起血尿酸水平增高，反而可降低血尿酸，Teng 等研究表明大豆和豆类的摄入与降低痛风风 险相关，它们是痛风的保护因素。Chuang等[33] 使用1993 ~ 1996年和2005年~ 2008年台湾地区 全民健康保险（NHI)研究数据库进行研究，发现 摄入大豆制品频率高与血尿酸水平降低有关。另 外 Chang等的研究也表明高含量的大豆制品 与接受高尿酸血症或痛风治疗的相关可能性 很小。 虽然豆类嘌呤含量丰富，会增加血尿酸水平， 但同时又具有促进尿酸排泄的作用，后者的作用 更为明显。研究发现豆制品的嘌呤含量比 干豆类的嘌呤含量低，其原因是豆制品在加工的 过程中会流失一些嘌呤成分，比如豆浆、豆腐块、 水豆腐等。痛风及高尿酸人植物优质蛋白的主要 来源为豆制品，鼓励痛风患者适当增加豆制品的摄入，而不是禁止其摄入。
小编的话：对于2型糖尿病的膳食指导，只要没有合并肾病，大豆一天的最高摄入量是40克（干豆子），我们建议多摄入其它杂豆，因为各种豆类中含丰富不可溶膳食纤维和可溶性膳食纤维，对肠道有益菌是重要的发酵底物，只有提供足够多的食物，这些菌才能长好（腐败菌缺少发酵膳食纤维的基因，所以多吃膳食纤维，少吃脂肪蛋白，会把这些菌饿死），大豆蛋白是植物蛋白里的优质蛋白，对于痛风病人，要限制总蛋白的摄入，但是从上文可见，摄入全大豆，按新的研究成结果来说，是应该鼓励的，昨天专门写鹰嘴豆，是因为鹰嘴豆的蛋白比大豆低，脂肪也比大豆低，不饱和脂肪酸比例比较高，摄入后在其它食材的安排上有更多空间。
要注意一点，大豆是作为蛋白质食材摄入的，在2型糖尿病的膳食指导中，摄入豆制品后应减少肉蛋奶的摄入。而其它杂豆是作为主食替代，即以碳水化合物为主的食材出现的，这是不一样的。从稳定血糖的角度来看，更建议吃全豆子，因为全豆子粗纤维也在，但是一天40克的限量一定不能忘记了，大豆也是高脂肪含量的食材。
2.6 维生素C
2005年，Huang等在一项随机对照试验中 给干预组每人每天补充维生素C 500 mg，对照组 则给予安慰剂，研究结果发现，干预组的血尿酸水 平显著降低（平 均 变 化 -0. 5 mg/dl [95WCI: -0.6 ~-0. 3])，而安慰剂组血尿酸平均变化为 0.09 mg/dl[95%CI : -0.05 ~0.2])。2011 年， Juraschek等对 13篇研究维生素C 对血尿酸 影响的随机对照试验文献进行了 meta整合，结果 表明，维生素C 在降尿酸方面有很显著的效果。 2015年，Towiwat等研究发现，痛风发作风险 随着维生素C 的摄入量的增加而降低，补充维生 素C有助于预防痛风。推荐痛风患者平日可食 用富含维生素C 的食物，比如用柠檬切片泡水。
小编的话：我们主张2型糖尿病人饮食多样化，营养均衡，因为微量元素对维持机体代谢十分重要，对于2型糖尿病合并高尿酸，可适当补充外源性维生素C，不过复合维生素，须遵医嘱使用。
2.7 红肉及家禽
老火靓汤及火锅（尤其是火锅的汤底）嘌呤 含量非常丰富，痛风患者不宜食用。痛风患者
摄入红肉如:羊肉、猪肉和牛肉等，能够使痛风发 病率增加35% ~ 40% 。2012年 ACR痛风指 南指出痛风患者当限制牛肉、羊肉、猪肉等肉 类的摄入。T/ g 等将新加坡的中国人群作为
研究对象，进行了前瞻性的研究，研究表明，家禽， 鱼和贝类造成的总蛋白摄入与痛风风险增加有关。但也有研究认为，痛风患者动物蛋白主要来源是家禽的肉，虽然家禽皮中嘌呤含量较高，但可将家禽的肉去皮后食用即可。
小编的话：对于2型糖尿病患者，我们不建议摄入红肉，在我们的干预实例中，确实有用户是长期大量摄入红肉发病的，摄入红肉产生的内毒素更高，所以猪肉，牛肉，羊肉，在我们的饮食干预过程中，是不建议摄入的，内毒素入血，产生胰岛素抵抗，而蛋白质的总量，对于合并痛风的患者来说，比普通糖尿病人可以摄入的量要低，肉皮考虑脂肪含量较高，任何肉皮都不建议糖尿病人食用。
3 痛风饮食认知
唐江平等调查了 560名普通人对痛风饮 食认知情况，研究表明普通人群对痛风的饮食的认知非常不足。程苗等调查了 402名临床医 生对痛风饮食的认知情况，研究表明医生对于痛 风饮食的认知程度有限。程苗等在 对 220名 医师进行痛风饮食控制相关知的识调查以及李朝霞等在痛风患者对于饮食认知问卷中均发现， 在红肉、海鲜、内脏、饮酒方面，医生及患者了解情 况较好。但是接近一半的医师和患者对食用富含 嘌呤蔬菜及豆制品仍旧存在误区。仅 1/3风湿科 医生了解低脂奶制品可降低痛风患者的血尿酸水 平，非风湿科医生及患者了解程度较低。不 到 1/ 3 的医生了解富含果糖的水果、含糖饮料及果汁 不利于痛风病情控制。由此可见，无论是医生、痛 风患者还是普通人群，对痛风饮食的认知都存在 局限性，对病情的管理不利，痛风饮食知识的更新及普及势在必行。
小编的话：对于2型糖尿病合并高尿酸血症患者，在膳食结构中，蔬菜，豆类应该按排比较大的比例，不管从利于肠道菌群结构的角度来看，还是从缓解高尿酸血症的角度看，都是非常有利的，不过这里在提示一下，番茄我们会推荐给2型糖尿病人，而对于合并高尿酸患者，则不不适合，要选其它水果；而酒精摄入，不管对患者还是普通人，都是要谨慎的；对于蛋白质的种类，总量摄入，高尿酸血症患者在总量要上要限制，大豆蛋白不在限制行列，牛奶蛋白是很好的优质蛋白来源，而红肉，则不建议；果糖已经明确是诱发高尿酸血症的直接原因之一，因此2型糖尿病合并高尿病患者在水果的品种选择上应选择果糖含量低的（樱桃，橄榄等），而对单纯2型糖尿病患者来说，禁止精制糖摄入，水果的种类可以更多。
4 小结
既往理念认为，痛风患者应禁止食用高嘌呤 饮食，而如上所述，某些嘌呤含量丰富的食物并不 会使血尿酸增加，如富含嘌呤的蔬菜、豆制品。但某些嘌呤含量低的食物反而会对痛风患者造成危 害，如含果糖丰富的水果、甜点、饮料等。痛风饮 食研究不断更新，但医护人员对痛风饮食认识相 对滞后，而无论是普通人群还是痛风患者所获得 关于痛风知识主要来自于医护人员，因此，作为医 护人员应不断更新痛风饮食相关知识。痛风患者 的饮食对其疾病影响很大，应当建议患者避免食 用动物内脏、海鲜、酒，红肉、甜点、含糖饮料、糖分 较高水果、西红柿应该建议其限制食用。可鼓励 痛风患者多食蔬菜和低脂或脱脂奶。痛风常伴肥 胖、高血压、糖尿病、冠心病等疾病，综合考量后选 择有利于机体整体代谢的膳食，另外，可建议患者适当运动，控制体质量，保持健康的生活方式。
小编的话：了解并及时更新知识结构，对于跟饮食结构高度相关的慢性代谢性疾病患者来说十分重要，小编在对用户的膳食指导计划制定过程中，发现2型糖尿病合并其它慢性代谢性疾病的饮食指导更棘手，诱发疾病的因素和患病后饮食的指南基本相似，所以，限制精制糖的摄入，多吃新鲜蔬菜和适量的水果，控制烟酒，控制蛋白质的摄入，限制红肉摄入，限制动物内脏，皮的摄入，注意膳食结构中膳食纤维的摄入，对于2型糖尿病合并痛风患者来说，都是有十分重要意义的。