我国猴痘诊疗指南发布！为何要警惕动物与人的“病毒交织”？
近日，国家卫健委发布关于印发猴痘诊疗指南（2022年版）的通知。确认猴痘人兽共患，这意味着什么？为什么要警惕动物与人的“病毒交织”？
撰文/记者 王雪莹 编辑/丁林
新媒体编辑/段大卫
2022年5月以来，世界多个非流行国家报告了猴痘病例，且存在社区传播。为提前做好猴痘医疗应对工作准备，提高临床早期识别和规范诊疗能力，国家卫生健康委会同国家中医药管理局组织制定了《猴痘诊疗指南（2022年版）》。
猴痘诊疗指南（2022年版）
猴痘是一种由猴痘病毒（Monkeypox virus，MPXV）感染所致的人兽共患病毒性疾病，临床上主要表现为发热、皮疹、淋巴结肿大。该病主要流行于中非和西非。2022年5月以来，一些非流行国家也报道了猴痘病例，并存在社区传播。为提高临床医师对猴痘的早期识别及规范诊疗能力，特制定本诊疗指南。
一、病原学
猴痘病毒（MPXV）归类于痘病毒科正痘病毒属，是对人类致病的4种正痘病毒属之一，另外3种是天花病毒、痘苗病毒和牛痘病毒。电镜下猴痘病毒颗粒呈砖形或椭圆形，大小为200nm×250nm，有包膜，病毒颗粒中有结构蛋白和DNA依赖的RNA多聚酶，基因组为双链DNA，长度约197kb。猴痘病毒分为西非分支和刚果盆地分支两个分支。本次非流行国家部分病例病毒测序结果为西非分支。
猴痘病毒的主要宿主为非洲啮齿类动物（包括非洲松鼠、树松鼠、冈比亚袋鼠、睡鼠等）。
猴痘病毒耐干燥和低温，在土壤、痂皮和衣被上可生存数月。对热敏感，加热至56℃ 30分钟或60℃ 10分钟可灭活。紫外线和一般消毒剂均可使之灭活，对次氯酸钠、氯二甲酚、戊二醛、甲醛和多聚甲醛等敏感。
二、流行病学
（一）传染源
主要传染源为感染猴痘病毒的啮齿类动物。灵长类动物（包括猴、黑猩猩、人等）感染后也可成为传染源。
（二）传播途径
病毒经黏膜和破损的皮肤侵入人体。人主要通过接触感染动物病变渗出物、血液、其它体液，或被感染动物咬伤、抓伤而感染。人与人之间主要通过密切接触传播，也可通过飞沫传播，接触被病毒污染的物品也有可能感染，还可通过胎盘垂直传播。尚不能排除性传播。
（三）易感人群
人群普遍易感。既往接种过天花疫苗者对猴痘病毒存在一定程度的交叉保护力。
三、临床表现
潜伏期5-21天，多为6-13天。发病早期出现寒战、发热，体温多在38.5℃以上，可伴头痛、嗜睡、乏力、背部疼痛和肌痛等症状。多数患者出现颈部、腋窝、腹股沟等部位淋巴结肿大。发病后1-3天出现皮疹。皮疹首先出现在面部，逐渐蔓延至四肢及其他部位，皮疹多呈离心性分布，面部和四肢皮疹较躯干更为多见，手心和脚掌均可出现皮疹，皮疹数量从数个到数千个不等；也可累及口腔黏膜、消化道、生殖器、结膜和角膜等。皮疹经历从斑疹、丘疹、疱疹、脓疱疹到结痂几个阶段的变化，疱疹和脓疱疹多为球形，直径约0.5-1厘米，质地较硬，可伴明显痒感和疼痛。从发病至结痂脱落约2-4周。结痂脱落后可遗留红斑或色素沉着，甚至瘢痕，瘢痕持续时间可长达数年。部分患者可出现并发症，包括皮损部位继发细菌感染、支气管肺炎、脑炎、角膜感染、脓毒症等。
猴痘为自限性疾病，大部分预后良好。严重病例常见于年幼儿童、免疫功能低下人群，预后与感染的病毒分支、病毒暴露程度、既往健康状况和并发症严重程度等有关。西非分支病死率约3%，刚果盆地分支病死率约10%。
四、实验室检查
（一）一般检查
外周血白细胞正常或升高，血小板正常或减少。部分患者可出现转氨酶水平升高、血尿素氮水平降低、低蛋白血症等。
（二）病原学检查
1.核酸检测：采用核酸扩增检测方法在皮疹、疱液、痂皮、口咽或鼻咽分泌物等标本中可检测出猴痘病毒核酸。
2.病毒培养：采集上述标本进行病毒培养可分离到猴痘病毒。病毒培养应当在三级及以上生物安全实验室开展。
五、诊断和鉴别诊断
（一）诊断标准
1.疑似病例
出现上述临床表现者，同时具备以下流行病史中的任一项：
（1）发病前21天内有境外猴痘病例报告地区旅居史；
（2）发病前21天内与猴痘病例有密切接触；
（3）发病前21天内接触过猴痘病毒感染动物的血液、体液或分泌物。
2.确诊病例
疑似病例且猴痘病毒核酸检测阳性或培养分离出猴痘病毒。
对符合疑似病例或确诊病例标准的病例，应按相关要求进行传染病报告。
（二）鉴别诊断
主要和水痘、带状疱疹、单纯疱疹、麻疹、登革热等其它发热出疹性疾病鉴别，还要和皮肤细菌感染、疥疮、梅毒和过敏反应等鉴别。
六、治疗
目前国内尚无特异性抗猴痘病毒药物，主要是对症支持和并发症的治疗。
（一）对症支持治疗。卧床休息，注意补充营养及水分，维持水、电解质平衡。体温高者，物理降温为主，超过38.5℃，予解热镇痛药退热，但要注意防止大量出汗引发虚脱。
保持皮肤、口腔、眼及鼻等部位清洁及湿润，避免搔抓皮疹部位皮肤，以免继发感染。皮疹部位疼痛严重时可予镇痛药物。
（二）并发症治疗。继发皮肤细菌感染时给予有效抗菌药物治疗，根据病原菌培养分离鉴定和药敏结果加以调整。不建议预防性应用抗菌药物。出现角膜病变时，可应用滴眼液，辅以维生素A等治疗。出现脑炎时给予镇静、脱水降颅压、保护气道等治疗。
（三）心理支持治疗。患者常存在紧张、焦虑、抑郁等心理问题，应加强心理支持、疏导和相关解释工作，根据病情及时请心理专科医师会诊并参与疾病诊治，必要时给予相应药物辅助治疗。
（四）中医治疗。根据中医“审因论治”、“三因制宜”原则辨证施治。临床症见发热者推荐使用升麻葛根汤、升降散、紫雪散等；临床症见高热、痘疹密布、咽痛、多发淋巴结肿痛者推荐使用清营汤、升麻鳖甲汤、宣白承气汤等。
七、出院标准
符合以下标准可以出院：体温正常，临床症状明显好转，结痂脱落。
八、医疗机构内感染预防与控制
疑似病例和确诊病例应安置在隔离病房。疑似病例单间隔离。
医务人员执行标准预防，采取接触预防、飞沫预防措施，佩戴一次性乳胶手套、医用防护口罩、防护面屏或护目镜、一次性隔离衣等，同时做好手卫生。
对患者的分泌物、粪便及血液污染物按照《医疗机构消毒技术规范》进行严格消毒处理。
通知要求，各级卫生健康行政部门、中医药管理部门要高度重视，认真组织做好猴痘诊疗相关培训，切实提高“四早”能力，一旦发现猴痘疑似病例或确诊病例，应及时按照有关要求报告，并全力组织做好医疗救治工作，切实保障人民群众生命安全和身体健康。
（图片来源：视觉中国）
令人们感到担忧的，现有信息可以证明，猴痘病毒目前已经发生人际传播。而在此前近半个世纪的时间里，猴痘病毒的人际传播通常被认为是很少见的。从1958年首次在猴子身上发现，到1970年首位受感染的人类患者确诊，再到如今直接在人与人之间传播，猴痘病毒再次给人类提了个醒：病原体没有严格的物种“隔离带”。
猴痘：从动物传染病到“人畜共患”
1958年，一批从新加坡运往丹麦，将用于脊髓灰质炎疫苗研究的食蟹猴突然生病了。最初，猴子的异常并没有引起足够多的注意，直到它们身上开始出现酷似天花症状的水疱。科学家们随后从这批猴子的痘液中分离出了一种特殊的正痘病毒，并用“猴痘”为其命名。此时，猴痘病毒还停留在“动物病毒”的阶段。
12年后的1970年，非洲的刚果（金）出现了一位病情颇为特殊的患者。这名9岁男孩似乎感染了天花，但是他所在的地区因为疫苗的推广，早在1968年就基本实现了“零天花感染”。既然如此，这个男孩感染的又是什么呢？令研究人员没有想到的是，他们在男孩痘液样本中提取出了猴痘病毒——全球首例猴痘感染病例表明，猴痘已经变为了一种人畜共患病。
在当时，猴痘病毒的人际传播并不常见。主要的传播途径包括密切接触到感染者的呼吸道分泌物、皮肤损伤部位或被污染物品等，面对面发生呼吸道飞沫传播需要更长时间。随着世界卫生组织拉响猴痘警报，更多非洲国家也开始陆续出现猴痘病例。起初，多数病例都集中于刚果（金）的农村及雨林周边，后来西非地区也陆续开始出现相关病例。不过，除了1996年发生在刚果（金）的疫情外，人类感染猴痘的疫情规模都相对较小且可控，且病例从未“走出非洲”。
▲1970-2017年间，猴痘主要在非洲部分地区传播。相比西非的猴痘分支，在刚果盆地附近传播的猴痘分支致死率较高（图片来源：世界卫生组织）
但2003年发生在美国的猴痘疫情，彻底扭转了人们对该病毒“地域性传播”的错误性认知。资料显示，这场疫情是非洲以外首次报告人类感染猴痘病毒，累计确诊病例53例，涉及美国六个州，而“毒源”竟是几只冈比亚巨鼠和松鼠。它们将携带的猴痘病毒传给了一同寄养的宠物犬以及宠物土拨鼠，一些人因为密切接触了这些家养宠物，最终也被感染。
虽然最初在猴子身上被发现，但猴痘病毒的自然宿主并非猴子。有研究证据表明，虽然许多物种都被发现会感染猴痘病毒，但啮齿类动物可能才是该病毒真正的储蓄宿主。而猴子跟人类一样，都只是病毒“溢出”后的宿主而已。
“看到（猴痘病毒）这样传播，真是令人大开眼界。”美国加州大学的流行病学专家安妮·里蒙最近接受媒体采访时颇为担忧地说。在非洲研究猴痘病毒十余年的里蒙认为，此次猴痘疫情在非洲以外的多个国家几乎同时发生，应引起全球科学家的高度重视，“像现在这样的情形，我们此前从未见过”。
病原体的跨物种“溢出”和“回溢”
传染病研究中有个非常重要的概念，即病原体的“溢出”（Spill-over）现象。
纵观人类的发展史，许多“大闹人间”的病原都来自于其他动物，例如从灵长类动物传染给人的人类免疫缺陷病毒（HIV）、从鸟类传染给人类的禽流感病毒（如H5N1、H7N9等）……近几年，许多搅乱人类社会的新型病原体也来源于动物世界。
（图片来源：npr.com）
以病毒为例：自然界中的病毒要在宿主中传播、复制，打开其体内特定的蛋白质“门锁”，就需要有一把相对应的蛋白质“钥匙”。这种“一把钥匙开一把锁”的相互作用，使得多数病毒的传播被局限在特定的宿主中。
病毒在大量复制的同时，也在批量生产可供开门的“钥匙”，然而凡事总有例外，病毒复制的“工艺”偶尔也会出现问题，产出几个不那么标准的“钥匙”——可能多了一道新齿痕，也可能少了一道齿痕。这些突变大多没有实际影响，但例外的例外是：某些发生了突变的钥匙，恰巧能够打开另一个新宿主物种的蛋白质“门锁”。
如果揣着突变“钥匙”的病毒感染了全新的物种，并在其内部进行连续传播，这一过程就被称为病毒的“溢出”现象。在这个过程中，是基因突变的发生，让病毒克服了物种之间的障碍，实现了跨物种的传播。这也让一些动物传染病变为人畜共患病成为可能。
另一方面，病原体的跨物种传播也并非“单行道”。人类不仅会被来自动物的病原传染，也会将自身的疾病传染给动物，这一过程称为病原体的“回溢”（spillback）现象。在这个过程中，受到人类感染的动物可能成为新的生物反应器——病原体为了适应新宿主，会积累更多的变异。当“二次溢出”现象发生时，这些“改头换面”的病原体又可能打人类个措手不及……
（图片来源：nyt.com）
“跨物种传播发生后，病毒通常能够快速地适应新宿主。”美国科罗拉多州立大学的免疫学和病理学系助理研究员西蒙娜·克拉伯格表示，这种反复的传播“可能进一步加速病毒的演化，并导致更多新毒株出现。”
“回溢”让病毒防不胜防
相比病原体的溢出现象，它们的回溢更为棘手。而在众多病原体中，病毒类可能是最容易出现回溢现象的。
今年初，中国香港的一家宠物店出现新冠确诊病例，来自香港大学的研究人员在例行检测时却发现，此次的疫情源头可能是宠物仓鼠。在样本检测和血清检测中研究人员发现，宠物店内16只叙利亚大颊鼠（黄金鼠）中有8只、库房内12只叙利亚大颊鼠中有7只的新冠病毒检测结果呈阳性。不仅如此，在对人类感染者和仓鼠进行病毒基因组测序后，研究人员发现致病的均为德尔塔毒株。
这次事件再次提醒我们，除了一直被“提防”的蝙蝠之外，啮齿类动物也可能成为新冠病毒的天然储蓄宿主，并可能将病毒传回给人类。
近一段时间，新冠奥密克戎变异毒株的出现，将全球新冠疫情推向了又一个高峰。研究者发现，奥密克戎毒株的刺突蛋白（S蛋白）上存在着35种突变，其中有7个突变可能使其更好地适应啮齿类动物。有科学家推测，这些突变很有可能发生在“特殊的宿主”体内——早期新冠病毒在“从人到动物”的回溢中发生了新的突变，产生了奥密克戎毒株。
▲CT影像显示，感染新冠病毒的实验仓鼠，肺部也出现了类似人类患者的“磨玻璃影”（图片来源：威斯康星-麦迪逊大学）
学术界目前尚未查明这个“特殊宿主”的身份，但类似的病毒回溢现象之多，早已引发了科学家们的广泛担忧——新冠疫情发生以来，有些动物群体也受到了的巨大冲击，其中之一就是水貂。
截至2021年12月底，世界动物卫生组织共记录了625起动物暴发新冠疫情的案例，共有37个国家的17个物种受到病毒感染。在这期间，超70万只养殖水貂死于新冠病毒，数量是所有感染新冠病毒后死亡的动物之最。同时，多国也对养殖水貂展开了大规模的扑杀，仅丹麦一国的扑杀量就高达1700万只……这些“祸不单行”的水貂不仅能够被人类传染新冠病毒，同时还能够将病毒传染给人类。有证据显示，目前至少已出现3种可以确认与水貂相关的新冠病毒变异株，其中“密歇根水貂变异株”可能在人类中出现了社区传播。
2020年底，中国农业科学院哈尔滨兽医研究所的步志高团队发表论文，证实了新冠病毒在水貂物种中可以复制和致病，并阐述了水貂将新冠病毒传播给人类背后的机理。研究人员发现，用分离自人体的新冠病毒感染水貂后，病毒可以在水貂的鼻腔和肺脏高水平复制，并在水貂的上下呼吸道内引发病理损伤（包括肺部血栓），这个过程与人类感染新冠病毒后的病理损伤极为相似。同时，步志高团队还发现，新冠病毒不仅可以在水貂之间通过呼吸道飞沫高效传播，也能够发生无症状传播，这与人类之间的传播情况极为相似。
（图片来源：nyt.com）
“每一次在物种之间传播，病毒都会发生变化。”法国流行病学专家玛丽萨·佩尔在接受媒体采访时说，“如果变异后的病毒与广泛传播的病毒相差太大，这可能意味着任何新研制出来的疫苗或治疗方法都无法达到预期。”
各自安好，才是“晴天”
近年来，动物疾病感染人类的事件正在变得愈发频繁，越来越多新型流行病都带着“人畜共患疾病”的标签。针对这种趋势，伦敦大学学院生态系统与人类健康相互作用专家凯特·琼斯做了一项分析，她统计了1960-2004年期间新出现的335种疾病，发现其中60.3％的疾病为人畜共患类疾病，71.8%的疾病源于野生动物，且这些比例呈逐年上升趋势。
《自然》杂志最近发表的一项研究指出：受全球气候变化的影响，越来越多的动物物种被迫离开自己的栖息地进入新的环境，而这种迁徙也将同步移动它们的寄生虫和病原体。科学家预测，未来50年间，全新的跨物种接触概率将翻一番，尤其是在物种繁多的非洲、亚洲以及热带地区，后者或会成为更多动物病毒“溢出”的可怕疫病“摇篮”。
“越来越多的证据都在说明，未来几十年，世界不仅会变得更热，而且还会有更多疾病。”美国乔治敦大学的疾病生态学家格雷戈里·阿尔伯里说。作为上述《自然》研究的主要作者，他认为全球加强对动物疾病以及人畜共患类疾病的监控已是迫在眉睫：“人类没有多少时间可以浪费了。”
▲美国和加拿大的白尾鹿被发现感染新冠病毒。已知会感染新冠病毒的动物大多都是宠物或圈养动物，对这些染疫动物进行检测和隔离相对比较容易。卫生专家表示，真正的威胁来自于野生动物（图片来源：nature.com）
令人遗憾的是，相比对溢出现象的研究，人们对回溢现象严重性的关注却不够。很长一段时间里，“人本位”的思维方式，决定了人类不会太关注动物中发生的疫病。为数不多的相关研究，也主要集中于灵长类动物、大型圈养动物、濒危物种以及家养的宠物等，对野生动物疾病的长期科学监测相对匮乏。另一方面，研究病原体“从人到动物”回溢现象产生的连锁反应、对动物病原体进行基因测序等，目前也仍属于较冷门的研究。
回溢不仅可能造成“二次溢出”，危及人类健康，那些受回溢波及的野生动物种群（尤其是较为脆弱的野生种群），面临的风险可能更大，有时甚至是灾难性的。
举例来说，目前全球仅剩1000余只的山地大猩猩，是一种濒临灭绝的珍稀物种。为了更好地保护这个濒危种群，一些科学家对其保持着长期科学监测。2009年，人们惊讶地发现，卢旺达野生动物保护公园的一群山地大猩猩出现了人类偏肺病毒（hMPV）感染症状，在一只死亡的大猩猩组织样本中，还检测到了hMPV病毒，且与南非某感染患者的组织样本匹配。
作为一种呼吸道病原体，hMPV一般情况下只会导致人类出现流感状感染，但病毒发生回溢后，着实对山地大猩猩的健康与生存造成了严重威胁。在发生疫情的公园，山地大猩猩感染hMPV病毒死亡的事件时有发生。
（图片来源：vox.com）
人类不是独立的生命体，我们身边的生态环境与人类健康息息相关、无法割裂。随着全球气候变化的加剧，越来越多物种被迫成为“气候移民”，有些曾经“老死不相往来”而免于互相伤害的物种，也将碰撞出新的“危险关系”。大自然的“盲盒”下一次又会开出什么“新惊喜”？没有人知道答案，也没有人想要知道。
（本文部分资料综合自“新华社”微信公众号）
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