关于现代医院质量管理模式的讨论

一、医院实施质量管理的重要性

　　随着现代医学和技术的迅猛发展，随着医学模式的转变，随着人们的健康意识和价值观的变化，社会的综合期望值在不断地提高。人们对医院的总体服务模式、服务范畴、服务要求、服务深度及其可得性、可靠性、安全性、文明性提出了更加广泛的、新的、更高的要求，这种“大质量观”,势必要求医院必须坚持以病人为中心，强化质量管理。特别是我国加入WTO.以后，在多元化医院经营的激烈竞争中，最关键的是质量竞争。因此，竞争靠质量，质量靠管理，管理出效益，优质高效低耗，既是医院运行机制的核心，也是医院管理的目的。质量管理是医院管理的永恒主题！二、医院的质量管理现状

　　目前医院质量管理的现状：一是大部分医院的管理者对入世和医疗改革后的医疗市场的严峻形势估计不足；医疗质量管理标准不规范，缺乏经常性质控活动，协调工作不到位，就事论事；缺乏防微杜渐的组织管理措施，普遍存在着主观考核，扣分、罚奖金等代替标准化质量管理的现象。二是医疗质量管理制度流于形式。上级强调时严一阵子，下边出现问题抓一阵子，不抓不问松一阵子。实践证明，在没有健全的质量监控手段的情况下，感觉没问题的时候，将可能潜伏更大的风险，孕育着巨大危机。三是查房制度落实不彻底；疑难病例、死亡病例、术前等重要讨论不够及时、不够认真；医疗文书书写不严谨，病史描述不确切；会诊抢救互相推诿；基础护理不到位，需要医护相互补台的时候却“拆台”等现象都是医疗质量管理制度不够落实的具体体现。这些医疗工作中“司空见惯”的现象，是医疗质量管理中的主要隐患。三、医院质量管理的模式

　　综观几十年来我国医院质量管理的发展历程，走的是外延扩展，内涵加深的“T”字形轨道。传统的医疗质量限定为对医疗效果的评价，是一种狭义的医疗质量概念。广义的医疗质量还包括：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务功能评价的满意程度。它将医疗质量的内在特性与外在特性有机地结合在一起，体现了新时期对医疗服务提出的新要求。因此，现阶段有效的医疗管理策略主要表现在从质量概念、管理结构和控制体系及服务质量的深化，并形成了多种管理方法。如实时控制的医疗质量管理；持续质量改进与质量管理创新相结合的质量管理；引入ISO9000质量体系认证的质量管理；引入循征医学思想的质量管理；发展临床途径的质量管理等。

　　1.实时控制的医疗质量管理。实时控制的医疗质量管理是指遵循医疗质量形成的规律，对影响医疗质量的各环节进行有效地控制。它促进了目前医疗质量管理三级结构的形成。即基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理。医疗质量管理的三级结构互相制约，互相影响，以提高医疗质量为最终目的。

　　传统的医疗质量控制以终末质量评价和反馈为主，较少涉及基础质量与环节质量控制。对于这种以事后管理为主的质量管理而言，病人已出院、病人也为出院的终末，尽管可以通过终末质量评价在一定程度上积累经验、通过反馈间接控制下一个医疗环节，从而达到提高管理水平的目的，但并不能很好地预防医疗缺陷，给病人造成的不良后果通常难以弥补。

　　而医疗质量实时控制是运用控制论和论的基本理论，采用决策技术、预测技术和模拟技术，把医院医疗质量管理与计算机技术结合起来，建立一种新型医疗质量管理模式，即通过综合医疗过程的前馈控制、反馈控制和现场控制的医疗质量实时控制系统，实现医院决策层、管理层和执行层对医疗质量实时的有效监测和控制DEF.它克服了传统质量管理只注重“治”的缺点，而建立一个既可“治”又可“防”的质控系统，通过加强过程管理和发挥“预防”作用，以期达到更有效地提高医疗质量水平的目的。

　　医疗环节质量实时控制、病种质量实时控制、病案质量实时控制即是基于此原理得以实现的。目前常用的临床病种医疗质量管理即实行病种病例分型和分级管理制度，它的特点是：其一，有利于实现临床诊疗工作的全面质量管理；其二，诊疗技术规范化；其三，能够对病种病例医疗质量进行量化的客观评价；其四，能够弥补只用传统医疗指标进行医疗产出管理等缺点，并能避免医疗工作单纯追求数量而忽视质量的严重弊端；其五，有利于对影响医疗质量的因素进行要因分析，以采取措施；其六，可以对全院、科室和医生个人进行水平和医疗质量评价及考核；其七，便于医疗资源投入的管理，降低医疗消耗；其八，有利于加强全员质量教育，实现全院三级质控。

　　2.持续质量改进与质量管理创新相结合的质量管理。持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。对质量提出的新要求是质量改进和质量管理创新的最直接的动力之一。来自病人、社会公众、政府、医疗保险部门和医院自身的高质量需求都要求医院必须持续不断地进行质量改进和质量管理创新。

　　持续质量改进要求在全面质量管理基础上，以内部顾客和外部顾客的需求为动力，改变传统事后管理的回顾性个案分析方式，而采用持续的针对具体过程问题的资料、质量评估方法进行质量改进，从而提高质量。同时，强调医生、管理者、病人及其家属乃至社会均应共同参与质量控制活动。

　　3.引入ISO9000质量体系认证的质量管理。医院要加强质量管理、要开拓国际市场就应引入ISO9000族的先进管理思想和方式，建立医院质量保证体系，推动医院医疗行为以及医院管理的标准化、规范化，以更好地提高医院质量，达到社会效益、经济效益双丰收。

　　然而，ISO9000族标准毕竟是以管理企业为基础而诞生的，缺少对医院的针对性，其原标准在医院管理范围内的等同理解尚待进一步深入，同时也迫切需要制定一个适用于医疗行业的质量体系标准，该项研究目前正在进行。另外，医院开展ISO9000质量体系认证的经验也仍然是不成熟的，仍需不断总结。可从省时、省力、增强个体适用性几个角度考虑。如通过ISO9000质量体系认证，达到质量管理的规范有序，从而省时、省力；通过适用于不同人群的医疗服务策划和实现，达到顾客需求的个体化满足等等。

　　4.引入循征医学思想的质量管理。循征医学是近年来国际临床医学领域迅速兴起的新趋势，是一个遵循当前最佳临床研究证据的医学实践过程。其中心思想是负责、明确、明智的利用已有最好证据来决定每个病人的诊治，其目的是要把最新研究成果与临床实践相结合。它强调以国际公认的大样本随机对照试验和系统评价结果作为评价研究证据的真实性、可靠性的最基本依据，它促进了临床医疗决策的科学化，成为临床医学发展的必然。

　　加强医院管理，不能局限在局部的、现象的、经验的层面上，应引入循证医学的原则和方法。在全面的调查研究、借鉴、总结、充分证明的基础上，提出科学的、可操作的、效果显著的方案，建立科学的医疗质量评价指标体系。

　　5.发展临床途径的质量管理。临床途径管理是一种新兴的临床诊疗规范化管理方式。IU是一种综合多学科、多专业主要临床干预措施的疾病医疗服务计划标准，由医院有关专家依据可获得的最好的临床科学证据而制定，通常表现为以时间为序的表格式诊疗计划或路径图，包含诊断、化验、检查、教育指导等多方面内容。将IU应用于医院管理，融入了质量保证、循证医学、质量改进等先进管理思想，要求不断对医疗服务过程的内容、效果及满意度进行登记、统计、分析、比较和评价，既促进了诊疗行为的规范化，又增进了医务人员的相互协作、医患沟通，同时也通过不断的分析评价，辅助进行持续改进。国外实践证明，进行临床途径管理，可以缩短平均住院日，降低医疗成本，同时也不削弱临床医疗效果。

　　当然，“零缺陷”质量管理、数字化质量管理、以科学管理和“文化管理”的有机结合为根本的质量管理也是有效的质量管理策略。将这些管理方法加以运用，能更有效地提高医疗质量水平。

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