林德坤：健康SG和全科医生 行医标准化息息相关

文 / 林德坤

新加坡2000多名全科医生在国家迈向保健医疗新纪元的时刻扮演至关重要的角色。据已公布的消息，新加坡政府将落实每个成年人有一名固定前线全科医生的就医模式，来促成保健医疗的形成。

新加坡政府认为由固定的全科医生看诊有助于医病互信的建立。由于病患对医生信赖，就更会遵照医嘱去做到比吃药和动手术还困难的饮食、戒烟、戒酒、生活习惯、减肥和多运动的持久改变。就保健医疗而言，后者才是根本，虽然这些看起来平平无奇，却知易行难。

因固定看一名全科医生，医患互动频率会随着互信增加，造就了极早预防、保健、介入、诊断、转诊专科和回诊追踪的有利条件，提供保健医疗衍生和持续的生态环境。这个举措同时也提升了全科和家医科本该有的重要角色，摒除了时而沦为病假单生产机的诟病。

欲实践这个合乎逻辑的措施，先要洞悉其障碍和庞大的规模。就以新加坡国人不以为然的过胖及相关的糖尿病和心血管疾病为例，易患上的人数目前至少有170万。这还不包括过胖是个重要导因的膝和髋骨关节、阻塞性睡眠呼吸暂停和各种癌症的健康状况。

所以，实质上要应对这些人数既多又普遍、熟悉的慢性病，在预防、辅导和治疗方面，做到标准化很关键。新加坡卫生部在这方面已经广召专家撰写常见慢性疾病的临床指引。其目的当然是要做到每当病患就医时，受到的辅导和医疗符合指引。急须厘清的是，在外开业的众多全科医生当中，有些行医是否只凭个人“专业判断”？有多少是停留在医学院毕业时的医学知识和做法？有多少为了业绩走了捷径？

这些未知数，会造成同样案例到了不同的全科医生，受到的医疗很不一样。如果指引的普及化不足，因为医生是固定的，差异会一直持续。没受到合乎指引规格治疗的病患，落差会很大，无助于保健医疗本意。或许以固定全科医生为轴心的做法，应该有定期评鉴的程序，以确保品质及标准化。

以病患为中心、全科医生为枢纽的另一个挑战，就是系统支援的问题。除了最基本的听诊开药，保健医疗会提高其他元素的比重，例如检验报告、饮食、作息改变详细的讲解，包括复健、运动量、哪些运动等等。最大问题甚至不是疾病本身，而是病人缺乏认知和动力去改变。

这些林林总总的配套，不能期许全科医生一把抓。当局必须给予他们相关配套与合作伙伴，而全科医生必须做到的是全面个案管理，做一份个案计划，讲解、转介、定期追踪和督促指定的病患。有鉴于此，新加坡必须设立支援全科医生的一个保健医疗系统，让全科医生担当协助个案充分得到系统内助益的必要角色。

以上提到的标准化和系统化需求，可通过设计、程序化和智能数码化来满足。把特定疾病临床指引操作的部分编成计算机程序设入电脑个案管理应用软件内。该应用会提醒全科医生，输入看诊时或检验报告里该指引所要求的信息。输入完成后，应用就会输出和登录与指引吻合的全方位治疗和辅助性治疗项目清单，包括药品、剂量与非药物如具体饮食、运动、物理治疗等等的建议。

应用也赋予功能，把档案制作成和打印简单扼要的治疗计划书，搭配卫教、说明单张和病患居家功课表，供医生讲解并让病患带回跟进。该计划书也是回诊、追踪的依据，必须时时更新。

让应用把临床指引转化为末端治疗行为准则，并把系统性全方位治疗的所有方块纳入，透过固定的全科医生为执行和管理枢纽。这样一来，病人可从全科医生得到标准化、高品质和完善的医疗。随着效率提高，病人的覆蓋率也会大幅提高。

因为有大量治疗个案，以将近一致性的规格登录资料和追踪，卫生部也会有充裕和高质量的数据化资料来做大数据分析，更能掌握疾病和治疗的动态，精益求精。保健或预防医疗是给予国民宝贵健康和避免医疗费用透支的康庄大道，别无他途。以全科医生为枢纽，以病人为中心的做法是可行的。这过程会有缺少标准化和系统支援的阵痛，但以我国的软、硬实力，对症下猛药是游刃有余的。

作者曾任美法跨国药厂行销处长

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