小五妈科普 | 新加坡医保系统的前生今世
最近疫情待在家，就读了些新闻和行业资料，回顾了解新加坡医疗保险的演变，算是给大家科普下新加坡的医保制度。
01
新加坡医保系统重要里程
整理了过去30年新加坡医保的重要时间轴，从90年政府推出的公积金健保双全计划Medishield，演变到到今天的终身健保Medishield Life。从过去可以购买的100%商业综合健保和附加险，到现在最多买到覆蓋95%的IP和IP Rider。
这些年，政府和商业保险一步步的合作完善和改进，这个小红点政府实实在在地做到了保障人民利益的同时，也让医保市场经济在一定自由程度下发展。
02
医保三部曲
要理清新加坡医保系统的前生后世，就要首先了解它的三个重要组成部分。
Medishield Life - 终身健保计划
Integrated Shield Plans （IPs) - 商业综合健保计划
IP Rider - 商业综合健保计划附加险
a. 什么是Medishield Life？
终身健保（MediShield Life）提供在新加坡最基本的医药保障，让病人能支付住在政府医院B2或C级病房的大部分住院费用。它是一个强制性的基本医保计划，保费自动从CPF公积金的Medisave保健储蓄账户扣除。不论年龄或健康状况，新加坡公民SC与永久居民PR自动受保。也因为不需要自己申请选择加入，很多人特别是新移民对它一知半解。
终身健保诞生于2015年起11月1日，取代了之前的健保双全。
新的终身健保除了每项、每年和终身限额的升级外，最大的特点是
a. 原本不受保（先前患有严重疾病Pre-Existing）的国人全被纳入
b. 92岁以上国人（终身受保）
也因为新的Medishield Life保障更广泛，相应每年的保费也增加。但政府同时给不同收入收入家庭相应的津贴，让每一个人都能支付得起基本医保费用。
b. 什么是Integrated Shield Plans（IPs)
终身健保提供了最基本的医药保障，而由保险公司从2005年开始推出的，商业综合健保计划IP则提供了额外保障。病人可以在生病住院时选择入住A或B1级病房，或是私人医院。当然，也需要支付较昂贵的额外保险费用。IP的保费可以从CPF的Medisave账户扣除，超额部分才需要支付现金。
IP提供许多额外的保障，比如紧急海外护理，选择自己的医生，缩短在非危急情况下接受治疗的等待时间，选择更舒适的单人病房。保障的多个项目也可以升级到As charged，不受Medishield Life额度的限制。当然，年度和终身额度也相应增加不少。
但IP不同于Medishield Life包含之前的病症，Pre-Existing病症会被排除在外。如果要购买IP，要趁身体健康尚未出现问题之前投保，否则除了有排外条件，还有可能会被拒保。
c. 什么是IP Rider？
IP的涵盖范围虽然比较广，但并不代表它包括整份住院账单。不论终身健保或IP，都有自付额（deductible）和共同承担保险（Co-pay）的部分。如果投保人不想承担过多医药费，就必须购买额外附加险（IP Rider）。
自付额是索偿之前，在每个保单年份必须自己负责的一笔款项。扣除自付额后，再支付一部分索偿额，也就是共同承担保险，剩余索额才由终身健保或IP支付。
以保诚Prudential的医保演示作为参考，从左到右分别是Medishield，Medishield+IP，和Medishield+IP+IP Rider的账单覆蓋情况。（下图保诚双全计划就是IP，附加计划就是IP Rider）
医疗账单的自付费用比例是由投保人的投保保险来决定。
03
有了Medishield Life，还需要商业保险吗？
可以简单考虑三个问题，
1. 如果住院，是否介意政府医院5人间（B2级）和7人间（C级）病房
2. 是否负担得起IP和Rider的保费
3. 是否需要这些保障？比如As charged，海外紧急医疗，更高的索赔限额等。
目前的新加坡医保商业市场
根据新加坡 Life Insurance Association Singapore(LIA)的最新报告，19年第四季度Q4的数据显示本地有279万，将近69%的居民，在Medishield Life的基础上给自己添加了IP和Riders的保障。超过三分之二的本地居民选择提升自己的医保，让自己有更健全的保障。
本地目前提供IP和Rider的商业保险公司有7家，如下图所示。
如果不确定自己是否在有购买IP，一个简单的方式就是去查看Medisave的交易记录。比如我19年8月的记录，$310 MSL是Medishield Life，而$300 PMI则是Private Medical Insurance，我的商业保险IP所扣。
04
2018年的大变化，是动了谁的奶酪？
上面说清楚了政府医保和商业医保的概念与合作，那这里要重点说说2018年的医保重大变化，取消了全额报销医保附加险，采取5%的共同承担Copay。
也就是说如果生病住院，医疗账单$20,000,
a. 在原先的100%附加险计划下，病人可以一分都不用掏。
b. 而现在的保单附加险计划，即使是最高级别的商业医保计划下，病人仍需要支付5%，$1,000。
当然，如果医疗账单越高，投保人自己口袋需要掏出来的就更多了。
为什么政府要促进这个演变？
先来看看目前新加坡这些年医疗行业的变化。
根据19年Mercer的医疗行业报告显示，2018年新加坡医疗的通货膨胀率是10%，而当年新加坡整体的inflation通货膨胀率仅为0.4%。
通货膨胀后新加坡的医疗费用有多贵？来看看印尼富豪最爱的新加坡私立医院伊丽莎白乌节医院，单人病房每天收费$728，仅仅是房费，不包括任何治疗费用，医生的手术费用。
再来看看全额附加险投保人与无附加险者的医疗索赔对比
在过去IP全额赔付的附加险下，产生了不少吃自助餐心理的投保人，和一些倾向收取更高咨询费、医疗费的利益链。反正有全额报销，原本不需要住院的也可能被医生安排住院，医药开的药多一些也没关系。毕竟，投保人来年还能继续投保，医生和医院也能赚取更多的盈利。
再来瞅瞅这种情况下商业保险公司利润和保费的变化
过度使用医保和非必要的治疗，导致了更多的索赔，商业保险公司的医保利润兑减，因此保费也逐年增高。2015年至2016年私人IP部分保费涨了80%，部分附加险保费飙涨225%。
不仅是IP和Rider的价格增加，连政府部分的Medishield Life都是水涨船高。以一个31岁较高收入人群来算，2015年的保费是$146，而4年后的19年保费已经增加到$310，翻倍不止。
下图11年-15年的5个商业保险从业者医保赔付数据，蓝色线是递增的索赔率，红色线则是保险公司越来越少的利润到负利润。
而从海峡时报报道的16年到18年的数据，明显可以看到，所有的保险公司在医保这块都是亏钱，除了2018年采用Claim Based Pricing（以索赔为标准的定价）策略的Prudential保诚。
重压之下，保险公司们持续运营需要盈利，所以过去几年的保费也是火箭般速度的往上涨。
究竟最后动了谁的奶酪？还不是那些老实交保费，规规矩矩不过度使用和消费不必要医疗资源的投保人。
05
政府和商业保险公司的积极应对
投保人如何不过度消费，私立医院和医生如何规范化医疗费用，商业保险如何持续提供投保人可以支付得起的保障，便是2016年至2018年政府成立专门小组HITF研究的功课。
为了医保系统的可持续发展，商业保险公司减缓保费涨价的压力，医疗系统不再的过度使用，把它留给真正有需求的病人，便有了如下两大措施。
1. 政府与商业保险在18年统一推出了医保的共同承担额Co-pay，取消了原来有的全额赔付。
当然，18年3月8日前购买的全额医保附加险可以继续享有100%报销，而18年3月8日-19年4月1日间的全额附加险保单将在2021年4月1日后强制加入共同承担额。
而19年4月1日后购买的所有IP rider最多只能赔付95%，投保人需要自己Co-pay共同支付剩余的5%。都知道新加坡医疗费用高昂，5%的账单也可能是一笔不小的数字。这里，不少商业保险公司也出台了在合作平台诊所或者医院，投保人自付额最多$3000的保障。
2. 另一边，政府也为了规范和抑制医疗费飙升，推出了私人医生外科手术收费标准，涵盖222种常见手术。
这大大提高了医疗收费信息的透明度，改善目前存在的信息不对称情况，从而放缓医疗费和保险费飙升的势头。
比如，盲肠割除手术费的下限是$4200，上限是$6700。医生可以根据手术复杂性、风险、个人经验等决定费用，最后真实收费可以低于或超出这个范围。但不管怎样，有了这个收费价目表，医生和保险业者有一个可参考的标准，而这也是他们多年来的呼吁。现在，更多常见手术费用标准也可以在MOH官网查询到。
19年商业医保的盈利报告暂时还没看到，相信不同的公司有着不同的应对政策，或许是价格，或许是保障内容。希望政府的这些措施能够在透明化新加坡私人医保市场的同时，让Medishield和商业保险，长久的成为一份人人都支付得起的医疗保障。
毕竟，疫情和金融双重危机之下，除了健康和捂紧荷包，最不能少的便是这份保底的医疗保障了。
文：小五妈
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