新加坡抗疫的基础——浅谈全科医疗

张文宏主任的新加坡”武当派“抗疫评价让新加坡遍布全岛的上千家全科诊所走入大家的关注视线内，作为整个新加坡医疗体系的最基础环节，在新加坡全科诊所执业的医生到底需要掌握哪些知识技能，经过怎样的全科医学培训才能临危受命，冲在筛查的最前线，面对疫情稳中有序地展开工作呢？

借此机会让7哥给大家介绍一下新加坡的全科医疗体系。

本文原创作者：7哥

一、 从医疗专业角度来认识全科医学

全科医学是一门以病人为中心，提供基础医疗和医疗保健的专科。它能够根据病人的具体需求，合理安排医疗资源，为病人提供长期持续的全方位医疗服务。

全科医学是一门系统的医学专科，与各个专科紧密联系的同时，又独立于其他医学专科。全科医学的知识面几乎涵盖了所有医学专科，同时又有自己独特的专注点。全科医学不仅仅是内、外、妇、儿、神等各个专科的简单拼凑，它更注重从病人自身出发，在为病人提供医疗服务的同时，更多将病人视作一个身处于现代社会的个体，从生理、心理和社会因素去全方位地聆听病人的诉求，分析病人的需求，提供医疗建议、指导和治疗。

全科医学有自己独特的培训体系。在新加坡，标准的全科医学培训（Family Medicine Residency）为时3年。前2年为医院轮转，期间涵盖基本内科、老年科、基本外科、骨科、泌尿科、妇产科、儿科、急诊科（成人、儿童）、耳鼻喉、皮肤科、康复科、运动医学科、社区医院等等，轮转过程中每周会有固定的时间在家庭医学门诊部出门诊和继续教学，最后一年全部时间在家庭医学门诊部出教学门诊。期间将会有高年资教职员工全程陪同，和培训生一起看病人，提出指导意见，共同讨论诊疗方案。3年培训结束之后参加毕业考试，考试分笔试和面试，考试通过会授予新加坡国立大学全科医学硕士学位Master of Medicine in Family Medicine（MMed FM）。

二、 新加坡全科医学评价体系新加坡全科医学培训以严格著称，其对培训生的要求主要包括六大核心技能：

临床知识

服务病人的能力

职业修养

沟通及交流技巧

在实践中深造的能力

临床实践与医疗系统结合的能力

在每周的门诊教学过程中，带教医生会一步步引导培训生从全科医学的角度去问诊分析和制定诊疗计划，期间会提出很多很有挑战性的问题，需要培训生自己去寻找答案。培训期间会要求培训生根据自己的实际情况拟定个人学习大纲，带教医生随时监督。带教医生定期会对培训生的培训进展有一个评价，结合过去的表现提出意见，对不足之处提出批评，如果培训生不能达到某个阶段的培训要求，带教医生有权利要求他重复特定培训阶段直至达标。

培训期间的评价体系包括：

带教医生对培训生诊疗过程的现场评估

轮转期间的规定病例的完成程度

带教模拟问诊表现

病例讨论表现

同行评议

每年笔试成绩

培训结束后培训生应该具备上述六大核心技能，在日常的医疗实践中能够独当一面，在提供全面服务的同时也能将全科医疗的理念传授给年轻一代医生。

三、 举例说明说了这么多，也许各位对全科医学还是没有一个直观的概念。让我翻译成人话，换个角度试着给讲讲。举个例子，最近你周围接二连三有亲友同事高血压，中风。你也有点担心，特意约了个心内科专家号，咨询高血压相关问题。你的运气不错，很多人花了上千块也挂不上这个专家的黄牛号。专家不负期望，把高血压的前因后果都给你解释得明明白白，你的血压很好，血脂正常，中风的几率很小，专家真诚地告诉你，别焦虑。你很满意他的解释。临出门，你突然想起自己的皮疹，于是又返身问，请问我这个皮疹您能给顺便也看一眼吗？然后，很可能，你那位心脏专家在耗尽了他的耐心之后会提高嗓门对你吼：“这个跟血压没有关系，去看皮肤科！”作为职场精英的你显然不差那个挂号费，只是很不巧，今天，不，甚至这个礼拜的皮肤科专家号都已经售罄。怎么办？很绝望？感觉被医院抛弃了？被专家背叛了？这个时候如果有一个号既能看高血压，又能看皮疹，还能解决焦虑问题，该多好。是的，真有，就是全科。

四、 全科医疗体系的建立全科涵盖了心脏科，神经科，甚至外科，妇产科，儿科，老年科……这不就是个万金油么？不就是各个科都知道点，各个科又都不精，万一误诊怎么办？

是的，误诊的风险是存在的。如果全科医生孤立无援，那他也没啥用武之地。说到全科医学，我们更多时候是谈论以全科为基础的医疗系统。理论上，普通人群患病的概率是随着疾病谱变化的，通俗语言讲就是，常见病比不常见病常见。绝大部分的门诊都是处理常见病，感冒/发烧/胃肠炎/偏头痛，高血压/糖尿病/高胆固醇，哮喘/鼻炎，痛经/焦虑/失眠。小部分是给不常见病的，比如风湿性关节炎/系统性红斑狼疮/肢端肥大/白血病等等。如何把有限的医疗资源用在最需要的地方，得从国家制度层面统筹规划，目前最行之有效的就是以全科为基础的分级诊疗系统，最有名的包括英国NHS全民免费保健体系，美国以私人保险为主的体系，以及新加坡的公私混搭体系。扯远了。简单讲，误诊漏诊不可避免，但是风险可控。分级诊疗系统做得好，可以降低误诊漏诊风险，同时不浪费医疗资源。全科初诊，诊断存疑或者治疗效果不佳，转诊上级医院找专科医生解决。同时全科还有很多专科所不具备的优势，简单用一句话概括就是：能陪你的病人一起变老。在新加坡，很多诊所设在大的社区中心，很多全科医生在那里行医几十年，很多病人一家人都是同一个医生的病人，从小孩的出生预防接种，小孩子踢球脚趾骨折，青少年的抑郁焦虑，女孩子的避孕痛经，再到老年人的三高，可以说家庭医生已经是很多家庭的一分子，他们可能比你还要了解你的家人。全科医生通过这种与病人几乎零距离的接触，用自己的专业知识给病人提供健康咨询服务，这个效果可比让病人跑去大医院排队好得多。新加坡的医疗体系有一点很有趣，政府有强制保险，每月工资的一小部分强制上缴做医疗保险，同时强烈建议有钱人去买私人保险，基本上半强制。这样那些负担不起私人保险的就会去政府设立的诊所polyclinic（覆蓋大概20%的就诊量）就诊，而有私人保险者更多会去遍布全坡的私立诊所（等待时间短，就近，环境和服务比公立好）。

上图分别为新加坡的公立诊所与大型医疗集团旗下的私立诊所新加坡的特点就是小而精，这里行医的全科医生全部都是有行业协会监督的，标准严格统一，所以水平和医德都没得说。这一点如果放到更大的国家（比如我朝）可能执行起来会有很大困难，因为很难保证医生水平一致。

7哥：“选择家庭医生的初衷是终于不用值班了，干久了发现，能够有机会倾听病人的人生故事，和别人一起成长，能够用自己的知识给别人的生活甚至人生都带来改变，真的是一件很有成就感的事情。”

附录：全科医学知识点大纲

全科医学包括但不局限于以下知识点：

系统

常见疾病谱

常见主诉

1.心血管

-高血压

-高血脂

-缺血性心脏病

-心脏衰竭

-房颤及其他心律紊乱

-动脉血管病：缺血性周围血管病，主动脉瘤

-静脉血管病：静脉曲张

-胸痛

-心悸

-一过性晕厥、休克

-下肢水肿

-跛行

2.呼吸系统

-哮喘

-慢性阻塞性肺病

-肺炎

-支气管扩张

-肺结核

-肺癌

-肺纤维化

-睡眠呼吸暂停综合征

-职业性肺病

-上呼吸道感染

-慢性咳嗽

-打鼾

-喘憋

-血痰

3.胃肠系统

-病毒性肝炎

-慢性肝病

-肝功能异常

-非酒精性脂肪肝

-消化道溃疡

-消化不良

-胃食管反流

-胆石症

-胃肠道肿瘤：如结直肠癌

-痔疮

-肠易激综合征

-炎性肠病

-腹痛

-腹泻

-消化不良

-吞咽困难

-便秘

-便血

-黄疸

4.肾脏及泌尿系统

-慢性肾病

-急性肾损伤

-无痛非肉眼血尿

-无症状脓尿

-蛋白尿

-肾病综合征

-肾小球肾炎

-下尿路感染

-肾盂肾炎

-肾结石

-前列腺增生

-前列腺癌

-男性勃起功能障碍

-尿痛

-血尿

-尿失禁

-性功能障碍

-男性生殖器相关问题

5.内分泌系统

-2型糖尿病

-甲亢

-甲状腺结节

-骨质疏松

-肥胖

-男性乳腺发育

-肢端肥大症

-库兴综合征

-营养元素缺乏：缺铁，维生素B12，叶酸缺乏

-颈部肿物

-体重增加

-体重减轻

6.风湿与肌肉骨骼系统

-痛风

-骨关节炎

-风湿性关节炎

-血清阴性脊柱关节炎

-系统性红斑狼疮

-过敏反应

-足底筋膜炎

-运动损伤

-扳机指

-关节肿、痛

-背痛

7.神经系统

-原发性头痛

-中风

-一过性缺血性脑病

-外周神经病

-痴呆

-帕金森氏病

-重症肌无力

-贝尔面瘫

-运动神经元病

-癫痫

-头晕

-头痛

-手抖

-肢体无力，如足下垂

-肢体麻痹

-乏力

8.心理精神科

-抑郁

-焦虑

-适应性障碍

-躁狂抑郁

-厌食症

-精神分裂

-酗酒

-人格障碍

-原发失眠

-失眠

-情绪低落以及自杀倾向

-戒酒

9.血液科

-贫血

-地中海贫血

-静脉血栓

-出血性疾病

-血液系统恶性病

-血常规异常

-调整华法林

10.传染病

-手足口病

-骨痛热病

-胃肠炎

-水痘和带状疱疹

-皮肤疣

-结核

-性传播疾病

-HIV

-发热待查

-皮疹

-口腔溃疡

-生殖器溃疡

-阴道/尿道分泌物

11.妇产科

-子宫内膜异位

-原发性痛经

-避孕

-不孕不育

-多囊卵巢综合征

-盆腔炎

-阴道炎

-宫颈涂片解读

-子宫脱垂

-性病

-产前检查

-产后检查

-哺乳相关知识

-妊娠高血压

-妊娠糖尿病

-妊娠剧吐

-怀孕期间感染（泌尿系，水痘，生殖器疱疹）

-痛经

-月经不规律

-月经过量

-月经异常出血

-妊娠饮食，呕吐

-产后抑郁

-产后避孕

-哺乳相关

狮城医见公益导诊正在进行中

关于狮城医见

请长按下图识别图中二维码关注我们