杨兵：持续性房颤的个体化消融策略：Stable-SR

导管消融在房颤维持窦律中的地位逐渐得到公认，在2016年ESC新公布的房颤指南中，推荐对药物治疗无效的有症状的阵发性房颤给予导管消融（I，A），也可作为首选治疗（IIa，B）。而有症状的非阵发性房颤（NPAF）患者，包括持续性房颤及长程持续性房颤也应考虑实施导管消融（IIa,C），肺静脉隔离（PVI）已成为房颤导管消融治疗的基石（IIa，B）。

单纯PVI对于NPAF的疗效很差，而外科Cox-Maze手术对NPAF疗效却很好，内科医生也希望通过导管消融达到接近外科手术的疗效，近年来在PVI基础上附加各种线性消融、复杂碎裂电位消融、神经节消融和rotor消融等各种联合消融术式。由于导管消融的透壁性、连续性损伤不如外科切开缝合那样确切，这些主观性的联合消融策略和方法在降低房颤复发率的同时，却增加了消融术后房速的发生率，结果总体复发率仍然居高不下。新近发表的前瞻性多中心随机对照研究（STAR AF II）也证实，PVI的基础上增加线性消融或者复杂碎裂电位消融，并未提高NPAF消融的成功率。

心房纤维化在房颤维持中扮演着重要的角色，DECAAF等研究发现心房疤痕负荷越高，NPAF消融后复发率越高。心房低电压区域（LVZ）则是心房纤维化的电学表现，已经有研究显示心房LVZ与房颤消融后复发有关，而附加针对LVZ的消融则可提高手术效果。为了明确心房LVZ的定义，我们入选了100例患者（30例PAF，22例PerAF，28例LSAF以及20例左侧旁道作为正常对照）进行窦律下左房电压基质的标测，结果发现随着房颤病程的进展，LVZ在左房分布面积越大，同时左房激动传导时间也延长，窦律下的复杂异常电位（SR-AE），即电位时程>50ms或者>3个波折的腔内电图也明显增多，从而确定了两个重要概念：① 低电压区域（LVZ）：即窦律下双极电位电压值在0.1-0.4mV之间的区域，此处能记录到的电位几乎都是复杂异常电位；②移行区：即窦律下双极电位电压值在0.4-1.3mV的区域，我们发现95％的SR-AE都位于此区域内（2014《JICE》）。

基于上述结果，我们提出了个体化治疗持续性房颤的消融策略（STABLE-SR），即CPVI联合窦律下的基质标测和改良，核心理念在于根据每个患者基质标测结果确定个体化的消融方案。具体手术方法是：① 在房颤节律下完成环肺静脉隔离术；② 右房三尖瓣-下腔静脉峡部线消融；③ 电复律至窦律；④ 高密度标测左房电压基质；⑤ 对LVZ区进行均质化消融以及移行区SR-AE电位清除（消融至电压<0.1mV）;⑥ 封闭潜在的传导通路预防折返性房速。南京医科大学第一附属医院Stable-SR单中心研究的结果已经发表在2016年《Circ AE》，杂志社还专门邀请意大利的Gaita教授撰写了述评。共入选了86例NPAF患者为研究组用STABLE-SR术式消融，纳入了78例已接受步进式消融的患者为历史对照，平均随访30个月。按K-M生存曲线分析，24个月时STABLE-SR组窦律维持率明显高于历史对照组（69.8％ vs.51.3％，P=0.011）。同时术后房速发生率也显著降低（3.5％ vs. 30％, P<0.001）。其他的次要终点如手术时间、透视时间等都有明显缩短。

为了进一步验证Stable-SR策略的有效性以及安全性，2013年我们联合国内8家中心以及韩国、印度和新加坡等3家亚太区的中心共同启动了多中心随机对照研究。该研究中共入选了229例病程<3年的NPAF患者（STABLE-SR组114例 vs stepwise组115例），经过18个月随访，STABLE-SR组窦律维持率略高于对照组，但未达到统计学差异（74.1％ vs. 71.6％, P=0.354）。需要注意的是，研究组的成功率和前文单中心研究结果非常接近，达到70％以上，说明该术式的有效性经得起多中心研究的考验，但对照组的成功率也很高，主要原因在于这种手术方式的研究无法做到双盲，参与研究的术者在内心都受到Stable-SR的影响，在实施对照组手术的过程中激进程度有所降低，特别是碎裂电位消融的范围和程度均有所保留，可能是两组间在18个月随访时未出现统计学差异的主要原因。已经完成随访至24个月的患者的数据显示，Stable-SR组成功率显著高于Stepwise组，因此该研究还需进一步延长随访时间。次要终点均有显著差异，包括手术时间明显缩短 (186.8±52.7 min vs. 210.5± 48.0 min，p<0.001) ，透视时间也缩短(28.0±12.8 min vs. 30.6±14.6 min，p=0.103) 以及消融放电时间缩短(60.1±25.1min vs. 75.0±24.3 min，p<0.001)。

窦律下的基质代表了除极、复极异常和缓慢传导，可能是局部自律性增高、触发活动或折返性心律失常的基础，试图从临床电生理的角度去揭示NPAF的发生和维持机制。基于患者基质标测结果的个体化消融策略，较以往的主观性基质改良无疑是一个巨大的进步，也逐渐被多数的电生理专家接受和应用于临床。但是房颤，特别是NPAF的发生和维持机制非常复杂，有研究证实诸如离子通道功能异常、氧化应激、炎症、压力负荷过度、重构和自主神经功能异常等都可能参与其中，应在此领域不断探索和深入研究。