疫情下的专科将何去何从？-- 新加坡的抗疫故事

21世纪20年代以出乎所有人意料的方式悄悄的开始了... 一场瘟疫从武汉爆发到现在变成了一场全世界的无形战争，影响着我们每一个人。每天大量的消息从四面八方而来，大量的数据、文献描绘著一个看不见的敌人。

在新冠病毒占据了所有人的思维和视线时，我们却忽视了另外一个人群，他们没有感染新冠病毒，却可能身患更致命的疾病。当这场瘟疫几乎占用了所有的医疗资源时，其他患者的利益要如何保证？今天让我们换个视角看世界。

本文原创作者：杜敬曾

先讲两个我国内亲友在疫情期间的经历。

1）我的一个亲戚得了局部晚期结肠癌，在外地做了支架和造瘘，带着粪袋四处求人做手术。然而北京各大医院的平诊手术都停了，只能先做化疗防止肿瘤扩散，等待疫情结束之后才能手术。虽然最后可能不会影响总体的治疗效果，但这样的治疗不是国际标准的治疗。一旦在化疗过程中出现肿瘤支架穿孔后果不堪设想。

2）另外一个是好友的亲戚刚刚诊断肺癌并发脑转移，在北京没有医院收留，只能暂住在某医院急救中心，没有专业的肿瘤科人员，无法进行专业的肿瘤学检验，更不用谈化疗和肿瘤控制。最后在疫情的阴霾下默默的离世，留下的是家人无限的惋惜和哀痛。

当这场瘟疫几乎占用了所有的医疗资源时，其他患者的利益要如何保证？我想可能没有一个完美的答案。但我的亲身经历告诉我，新加坡做的还不错，专科的门诊照常开放，照常接受从初级医疗机构转诊的病人。癌症病人的手术并不会因此而出现延误，也并没有因此而出现交叉感染疫情爆发或者严重的医务人员感染的情况。

那么新加坡是如何做到在抗疫的同时又不延误其他疾病的诊治呢？下面我以自己所在的泌尿外科为例为大家介绍一下新加坡专科的抗疫故事。

一病情分级制度

新加坡进入橙色预警之后科室决定为了配合全国的疫情控制，要减少50-70% 的门诊量，减少30-50%的手术量。为了尽量做到不延误患者的诊治科室采取了病情分级制度。

门诊病人由主管主任负责，筛查病人的病史。病情平稳的患者（如前列腺增生每年来取药的患者，长期随访的无症状的肾结石患者）随访推迟4-6个月。选择完毕后由门诊的护士和低年资住院医生通知病人，给病人统一开药，药方寄到家中。而剩下的癌症患者，术后的患者则照常随访，同时为急诊和初级医疗发现的半紧急新病例腾出位置。（如新发现的血尿患者，肾绞痛患者他们需要及时的救治）。同时设立门诊筛查岗，一旦发现有可疑接触史或旅行史的患者立即转到急诊科。

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手术室的筛选更为重要，由于呼吸道病毒在气管插管时极易传播因此麻醉医生有很高的感染风险，为了减低不必要的医护感染所有手术科室都进行了调整。平诊择期手术患者一律延后（例如无症状结石患者，男性绝育患者，包皮环切患者和疝气患者）。

而所有的癌症手术以及怀疑癌症进行的诊断性手术（肾癌根治术，机器人前列腺手术，MRI引导前列腺穿刺活检）则照常进行。在麻醉引导以及气管插管时外科医生不可停留在手术室内，只留下穿戴完全防护服的麻醉医护人员。最大限度的减少医院感染。

二专科分组制度

疫情之下医护人员属于高危职业，一旦感染不仅会影响科室的运转更会影响病人的安危。因此橙色预警后科室就进行了不同的分组尝试。

最初科室采取门急诊分离制：所有从急诊收入院的病人都由科室成立的特殊小组进行诊治（HOT team）。HOT team包含一个主任一个主治医生以及几名住院医生。这组医生只负责急诊病人的诊治和手术，不参与科室其他活动。并且本组为流动人员连续工作7 x 24 小时后，在家隔离两周，直到潜伏期过后才恢复工作。

后来由于疫情持续升温科室采取了完全分离制度：将科室分成两组人，两组人员互不接触。A组在手术时，B组出门诊；B组手术时，A组出门诊（门诊和手术室的地理位置是完全分开的）；值班也完全分开。这样即使一组出现医生感染情况只需要隔离所在组即可，另一组还可以正常工作。而需要多科室协同的集会例如X-ray conference, tumour board则改为视频会议。

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其实这样的分工不仅在泌尿外科，其他科室也做了相应的调整。例如普通外科作为外科的前线科室将门急诊完全分开。急诊分为5个组，每组每周值班1-2天剩下的时间仅处理值班时收入院的病人。这样每个病人接触的医生是固定的，隔离和接触随访变得非常容易。

三强大的急诊及初级医疗

仅仅通过分组和隔离的方法无法保证科室人员的绝对安全。这背后是新加坡多年来建立的完备的多学科合作医疗系统。

其中急诊科就是所有专科系统的防火墙。新加坡的急诊不仅有训练有素的医生（全部都经过正规的5年急诊科培训，emergency residency），同时还有自己的急诊护士，急诊CT室，急诊抢救室和一套完备的病人分级制度。在日常的医疗工作中急诊担任著各种内外科急症的首诊初步诊疗及入院分配工作。

疫情之下急诊科更是首当其冲战斗在抗疫的最前线保卫著专科科室医护人员的安全。急诊有一套完整的病人分诊制度（triage），由穿戴完整防护服的护士进行问卷式病史采集，包括旅行史及接触史，通过这些资料将病人分为发热和高中低危从而进行隔离和分离诊疗。如果遇到可疑病例可以直接与24小时待命的感染科专科人员联系，一旦病史明确会直接收到隔离病房。这些患者由感染科的各级医生统一管理，他们所患的专科疾病则以远程会诊的方式进行，不接触专科人员。

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以我的亲身经历为例，我曾经有一个肾绞痛的病人，入院之后胸片上有很小的白影。我立刻联系了感染科的值班医生，她看过胸片之后决定立即隔离病人，之后的诊疗完全由感染科接管。肾绞痛结石的治疗则通过电话询问泌尿科的专科意见。直到患者咽拭子结果两次阴性后才转回普通病房。协同运转的急诊科和感染科成为了所有专科科室的坚强后盾，支持着整个医院的正常运转。

初级医疗是指社区医院和家庭医生的门诊，也就是传说中的新加坡武当800门诊。（详情见七哥之前的文章《新加坡800武当门诊是怎么来的？》）。新加坡最惊为天人的是一套完整的社区初级医疗系统。平日里它像一条船承载着国民的基础医疗需求（慢性病管理，常见急症处理）。

疫情之下它则变成了一张巨大的网为次级医院进行患者的筛查工作。遵循卫生局颁布的筛查标准，所有的疑似病例社区医院将安排救护车直接转诊至国家感染病中心，最大限度的将病例集中在一个医院从而保证其他公立医院的正常运转。（国家感染中心是一个拥有330张床位的专科医院，自遥远的SARS时代起就承担着抗击重大疫情的工作）。

四完善的医疗体系及医疗管理

一位医生的工作离不开科室；一个科室的运转离不开医院；一个医院的运行离不开一套完整的医疗体系。抗疫是一件需要全国协同完成的重大卫生事件。专科科室的运转是站在全国抗疫战争的肩膀上进行的。新加坡完备灵活的医疗系统在这里起到了至关重要的作用。举两个简单的例子：

1. 人员科室的分配

抗疫的前线科室需要更多的人员和物资来应对繁重数倍的临床工作。尤其是低年资的医生他们是临床的一线战斗人员，承担着大量病例的筛选诊疗工作。同时由于新冠感染性极强为了保证科室的运转需要更多的后备人员。例如新加坡总医院的急诊科被分成了5个组，组与组之间不能直接接触。这样的安排需要大量的人员补充。

新加坡的医疗人事制度使这一切成为可能。新加坡的低年资医生（住院医和主治医生）全部受雇于卫生局，由卫生局统一安排。一旦出现重大疫情不需要政府介入由卫生局统一协调人员变动。许多在专科工作的住院医被调到了急诊，成为了后备军，冲在了抗疫的第一线。

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另外新加坡的急诊科对于所有病人有完全的处置权，是可以决定患者收入的科室，无需同专科协商（泌尿科及个别科室除外）。这样最大限度的减少在病人去留方面的争论，增加急诊的周转效率。

在此之上，院方还给予了急诊科大量的协助，日间手术病房完全由急诊接管，变成了隔离区。职工停车场的一个隔离区域也将变成筛选病人的场所，最大限度的支持急诊的工作。

图片来源：Straits Times 2. 床位的分配

新加坡的床位分配制度与国内有很大不同。国内的床位和护士均归属于科室，这样加强了科室的运转能力却减少了医疗资源的灵活性和床位的利用率。新加坡的床位由医院统一分配，病床由医院管理，护士在固定的病房却不在固定的科室由护理部统一协调。这样极大的加强了床位的利用，疫情之下医院轻轻松松分出两个病房作为隔离病房而同样保证其他专科科室住院病人的床位需求。

五写在最后

专科科室正常运行的核心是控制医护人员感染和患者间的交叉感染，防止疫情的加重或爆发。而这需要多科室的协同工作：急诊科，感染科，放射科，门诊，手术室和社区医院以及家庭门诊他们像钟表里一个个精密的齿轮在一套完整的医疗体系和严格的医院感染控制下缓缓地拉动专科科室运行的时针。

2019年新加坡总医院被Newsweek杂志评为世界上排名第三的医院，紧随在美国Mayo clinic 和Cleveland clinic之后。我当时非常的不解，但后来我才慢慢明白，一个医院的好坏不在于他有多少顶级的医生可以做多少顶级的手术，发多少顶级的文章。我们在追求这些高精尖的同时是否忘了人类最初设立医院的初衷？医疗安全，院内感染的控制，再入院比率，患者对于医院的满意程度和信任程度这些才是评价医院的首要标准。

牛顿站在巨人的肩膀上建立了科学，之后人们在科学的肩膀上建立了整个近代社会。而今天我们也必定能在科学的医疗系统中最终战胜瘟疫，恢复平静的生活。

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