双相 I 型与 II 型的关键鉴别点——AREDOC项目的发现 | 研究速递

原创：JN 来源：医脉通精神科

医脉通导读

本项基于患者报告数据的研究显示，双相 I 型和 II 型患者在很多特征上并无显著差异，如双相障碍家族史、首次抑郁及躁狂/轻躁狂发作的年龄、躁狂/轻躁狂平均发作时长等；研究评估的96个症状条目中，大部分（80个）在两组患者中的存在比例无显著差异。

然而，双相 I 型患者在躁狂/轻躁狂发作期间出现妄想（77.8% vs. 21.4%）、幻觉（55.6% vs. 14.6%）、某些带有精神病性色彩的表现（如神秘体验，61.1% vs. 24.3%）的比例显著高于双相 II 型。

躁狂/轻躁狂发作期间是否出现妄想和/或幻觉，这一变量或可视为最简约的双相 I 型及 II 型鉴别点；这也与历史概念一致，即双相 I 型曾被称为「躁狂抑郁型精神病」。然而，精神病性症状的严重度、出现频率、时长等维度也应加以考虑。

DSM-5及ICD-11的双相障碍诊断标准存在一定的局限性，对临床实践造成了困扰，如躁狂发作与轻躁狂发作的区分。

以DSM-5为例：诊断标准A，两者除时长要求不同之外，其他表述几乎完全一致；诊断标准B，两者在7个条目及诊断所需条目数量上完全一致。换言之，躁狂与轻躁狂缺乏明确的症状学鉴别点。两者或可通过四个维度加以鉴别，即症状持续时长、功能损害程度、是否存在精神病性症状、是否需要住院。

ICD-11区分躁狂与轻躁狂的维度与DSM-5类似。例如，躁狂发作的持续时间较轻躁狂更长、存在精神病性症状等；双相 II 型患者的症状不应严重到「造成显著损害」或必须住院。即便如此，临床实际情况往往复杂得多，尤其是回顾性诊断时。

研究简介

AREDOC（DSM及其他操作性标准的评估、修订及评价）工作组由全球范围内的双相障碍领域知名专家组成。123名接到邀请的专家中，64名专家（来自14个国家）参与了该工作组的一期研究，即回顾DSM-5及ICD双相障碍诊断标准的局限性，并提出共识性的改良建议。一期研究结果已于2018年发表[1]。

在一期研究的基础上，AREDOC工作组开展了二期研究[2]，基于患者生成的数据探讨了以下两个话题：（1）双相障碍作为整体（如相对于单相抑郁症）的定义标准；（2）如何更好地鉴别双相 I 型与 II 型。二期研究于2020年7月22日在线发表于Acta Psychiatr Scand.（最新影响因子 5.362）。本文主要介绍针对第二个话题的发现。

简言之，研究共纳入了178名能清晰回忆自己躁狂/轻躁狂发作的双相患者，来自澳大利亚、加拿大、美国、波兰及新加坡，双相 I 型及 II 型分别为74人和104人，平均年龄43.1岁，男性48.3%。这些患者完成了涉及社会人口学、双相病史及临床特征、家族史、功能水平等方面信息的结构化问卷，并从96个备选症状中选出了自己发病时明确存在的症状。研究第一作者同时招募了33名单相抑郁症患者，这些患者也完成了同样的包含96个症状条目的问卷。

理论上，如果某一条目能够很好地描述躁狂/轻躁狂状态，则该条目在双相 I 型及 II 型患者中的比例应很高，而在抑郁症患者中比例应很低或为0；如果某一条目能够很好地鉴别躁狂与轻躁狂发作，则该条目在双相 I 型及 II 型患者中的比例应存在显著差异。研究具体设计详见原文。

研究结果

研究纳入的74名双相 I 型患者中，86.5%因躁狂/轻躁狂发作期间存在精神病性特征而被归入 I 型之列，82.4%因需要入院治疗被归入此列，73.0%因症状严重被归入此列。7名（9.5%）双相 I 型患者未报告任何精神病性体验，而104名双相 II 型患者中则分别有32人（30.8%）和23人（22.1%）分别出现过妄想和幻觉。

年龄、性别、婚姻状况、受教育年限、就业状态方面，双相 I 型与 II 型患者之间、双相患者整体与抑郁症患者之间均无显著差异。

临床特征

双相障碍家族史，即一级亲属、二级亲属、一级和/或二级亲属罹患双相障碍的比例方面，双相 I 型与 II 型均无显著差异。首次抑郁及躁狂/轻躁狂发作的年龄、平均抑郁发作时长、躁狂/轻躁狂最长发作时间、躁狂/轻躁狂平均发作时间方面，两组同样无显著差异。

表1 双相 I 型、双相 II 型、抑郁症患者的临床特征比较（Parker, G., et al. 2020）

双相 I 型患者首次诊断双相障碍时的年龄显著小于 II 型（28.0岁 vs. 32.6岁，p=0.02），首次抑郁发作至诊断的时间更短（6.9年 vs. 11.4年，p=0.01），首次躁狂/轻躁狂发作至诊断的时间更短（2.0年 vs. 9.2年，p＜0.01）。

双相 I 型患者处于抑郁状态的时间比例显著低于双相 II 型（25.6% vs. 37.5%，p＜0.01），处于心境高涨状态的时间比例也显著低于双相 II 型（14.7% vs. 23.4%，p＜0.01），而心境正常的时间比例显著高于双相 II 型（52.2% vs. 32.6%，p＜0.01）。

此外，双相 I 型患者因躁狂/轻躁狂发作入院的比例显著高于双相 II 型（85.1% vs. 15.5%，p＜0.01），躁狂/轻躁狂发作期间出现妄想（89.2% vs. 30.8%，p＜0.01）、幻觉（64.9% vs. 22.1%，p＜0.01）、妄想或幻觉（90.5% vs. 36.5%，p＜0.01）的比例也显著高于双相 II 型。

作为整体（双相 I 型+ II 型），双相患者的最长抑郁发作时长显著低于单相抑郁症（328.8天 vs. 1180.3天，p=0.04）。

功能水平

双相 I 型患者中，52.1%认为心境紊乱对自己造成了显著的功能损害，而就医或住院有助于减少不良后果；46.6%认为心境改变带来了一定程度的功能变化或工作、人际、社交中的不良后果，但有时也会感觉自己更高产或更有创造力。双相 II 型患者中，上述两个比例分别为18.3%和81.7%。

直接询问患者「躁狂或轻躁狂发作时是否感觉自己功能水平更高」时，双相 I 型和 II 型患者回答「是」的比例均很高，且两组无显著差异（75.7% vs. 86.3%，p=0.11）。

症状表现

研究涉及的96个症状中，几乎所有症状存在于双相患者的比例均显著高于抑郁症患者，且大部分症状在双相 I 型和 II 型患者中的存在比例无显著差异。

表2 双相 I 型及 II 型患者比例存在显著差异的16个症状（Parker, G., et al. 2020）

具体而言，有16个症状在双相 I 型及 II 型之间存在差异，尤其是双相 I 型患者出现妄想（77.8% vs. 21.4%）、幻觉（55.6% vs. 14.6%）、某些带有精神病性色彩的症状（如神秘体验，61.1% vs. 24.3%）的比例显著高于双相 II 型。

结论

双相 I 型和 II 型在很多特征上并无显著差异。例如，两组患者双相障碍家族史情况类似，抑郁及躁狂/轻躁狂发作的起病年龄同样相仿。尽管分析显示，双相 I 型患者心境正常的时间比例显著高于双相 II 型，但这一现象究竟是自然病程的一部分，还是治疗的结果，目前并不明确。96个症状条目中，大部分在两组患者中的存在比例也无显著差异。

研究者指出，最简约的双相 I 型及 II 型鉴别点或许是一个单一变量，即「是否曾出现妄想和/或幻觉」；这也与历史概念一致——双相 I 型曾被称为「躁狂抑郁型精神病」。然而，临床实际情况往往较为复杂，如一些患者的精神病性症状时有时无，另一些患者早年有而此后再未出现等。作者建议使用维度概念评估精神病性症状，包括严重度、出现频率、时长等。

文献索引：

1. Parker G, Tavella G, Macqueen G, et al. Revising Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, criteria for the bipolar disorders: Phase I of the AREDOC project. Aust N Z J Psychiatry. 2018;52(12):1173-1182. doi:10.1177/0004867418808382

2. Parker, G., Tavella, G., Ricciardi, T., Hadzi‐Pavlovic, D., Alda, M., Hajek, T., Dunner, D.L., O’Donovan, C., Rybakowski, J.K., Goldberg, J.F., Bayes, A., Sharma, V., Boyce, P. and Manicavasagar, V. (2020), Refined diagnostic criteria for the bipolar disorders: Phase Two of the AREDOC project. Acta Psychiatr Scand. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/acps.13218