研讨精华！赖克方、周新、赵建平分享疫情之下咳嗽诊疗经验

咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，病因复杂且涉及面广，而此次新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情来势汹汹，临床又以发热﹑乏力﹑干咳为主要表现。那么，疫情之下，如何从病史中寻找咳嗽的病因与鉴别诊断线索？COVID-19患者咳嗽有何特点？COVID-19疫情下咳嗽经验性诊断与治疗？……

为此，中国咳嗽联盟联合中国医学论坛报特别策划了“战疫连线：新冠疫情下咳嗽经验性诊治与管理研讨会”（点击观看视频）。广州呼吸健康研究院-呼吸疾病国家重点实验室临床实验部主任、中国咳嗽联盟主席赖克方教授，上海交通大学附属第一人民医院呼吸与危重症医学学科带头人、武汉金银潭医院上海援鄂医疗队队长医师组组长周新教授，华中科技大学同济医院呼吸与危重症医学科主任、湖北省新型冠状病毒专家组组长赵建平教授三方连线展开全方位、多角度研讨与分享！本栏目获得第一三共（中国）大力支持！

新冠疫情下咳嗽经验性诊治与管理研讨会引发热烈关注，4月14日直播当晚在线观看人数超过5万人次。观众对于大咖之间的实战经验分享以及热烈的学术讨论意犹未尽，现撷取研讨会精华，以飨读者。

COVID-19的临床特征与传播模式

赖克方教授（主持嘉宾）介绍，COVID-19疫情发展迅速，截至4月13日，全球确诊人数接近180万人。病毒传播速度非常快，COVID-19的传染源主要是COVID-19感染的患者，现在发现无症状感染者也可能成为传染源。

COVID-19病毒主要通过呼吸道飞沫传播和密切接触传播，当与有呼吸道症状（如咳嗽或打喷嚏）的人密切接触，其黏膜（嘴和鼻子）或结膜（眼睛）有暴露于潜在传染性呼吸道飞沫的风险时，就会发生飞沫传播。

COVID-19病毒传播也可能通过被感染者周围直接环境中的污染物发生，新加坡发表在《美国医学会杂志》（JAMA）上一项研究显示，对感染隔离室内的3例COVID-19确诊患者房内样本进行检测，其中2例中度症状（1例咳嗽、发热、气促，1例咳嗽、发热、咳痰）患者房间在常规清洁后样本采集结果均阴性；而1例轻症（咳嗽）患者的房间样本在常规清洁前采集，其中87%的样本检测结果呈阳性，因而提出结论，环境污染可能是病毒传播的重要途径，定期消毒清洁能够有效抑制病毒传播。

COVID-19患者潜伏期在1~14天，多为3~7天。钟南山院士等牵头发表在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）上对中国1099例COVID-19患者的调查显示，COVID-19患者临床以发热、乏力、干咳为主要临床表现，其中咳嗽占比67.8%。此外，曹彬教授等研究首次描述了COVID-19患者病情进展的全部过程，其中咳嗽的症状可持续很长时间——45%的存活患者，在出院时仍存在咳嗽的症状[Lancet 2020,395(10229):1054-1062]。而与成人相比，儿童COVID-19患者发生咳嗽比例少，占比45 %，症状表现也相对更轻。

COVID-19患者的咳嗽特点

赖克方教授：基于COVID-19的临床特征，请周新教授、赵建平教授结合一线抗疫的临床经验和观察，就COVID-19咳嗽的性质、咳嗽诱发的原因以及病理改变等方面进行讨论分享。

COVID-19咳嗽性质以干咳为主

周新教授表示，COVID-19患者的咳嗽性质以干咳为主，但要结合患者的基础疾病进行分析。若患者老年，患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或其他慢性气道疾病，平素存在有咳嗽和咳痰的症状，那么在感染COVID-19后仍仍然会有咳痰的表现；若患者无气道相关的基础疾病，咳嗽表现仍以干咳为主。

COVID-19患者干咳的原因

造成COVID-19患者干咳的原因，周新教授认为根据患者病情可分为轻症和重症，对于轻型、普通型的患者，COVID-19病毒会破坏支气管上皮，损伤气道黏膜，从而引起干咳。而重症患者，病毒除了上述的气道黏膜破坏以外，随着病情进展，COVID-19病毒沿支气管下行，与血管紧张素转化酶2（ACE2）受体结合，引起肺间质和实质炎症。影像学上表现为两肺广泛的磨玻璃样阴影，病情进一步进展，则可表现为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的病理改变，有渗出、水肿和间质的改变。

COVID-19危重患者在气管插管后，与急性呼吸综合征（SARS）、流感、引起的ARDS不同——后者在气道内可以吸出大量的血性分泌物，气道内几乎很少有分泌物吸出。从这个情况也可以看出，COVID-19患者的咳嗽还是以干咳为主。

另外，临床上危重症患者出现干咳的原因还有肺纤维化的改变，即使COVID-19治愈后肺部纤维化病变也会有刺激性咳嗽症状，与肺间质病患者咳嗽的特点相同。

因此，COVID-19的咳嗽特点，从普通型到危重型，每个患者都有所不同，但总体来讲还是以干咳为主。

COVID-19患者的病理改变

在COVID-19患者尸体解剖中发现，有黏液栓堵塞小气道、细支气管，但黏液栓的形成实际上是黏膜坏死脱落为主。周新教授认为，这并不是所有COVID-19患者尸体解剖的共同表现，因为患者尸体被解剖时处在病程的不同的阶段，有的患者病程较长，有的病程较短，病理改变还没有发展到黏膜坏死脱落和渗出的地步，所以每个患者的尸体解剖的结果不是完全相同的。不能说每个COVID-19患者都有黏液栓堵塞小气道。

赵建平教授对周新教授的观点表示赞同，认为COVID-19以干咳为主的原因与发病机制和病理生理改变有很大的关系。COVID-19患者开始的肺部表现主要以肺实质的病变为主，所以可以看到肺部的磨玻璃样改变。而COVID-19患者进行尸体解剖所反映的病理改变仅是一个截面，患者尸体解剖时已经应用过一些治疗手段如气管插管等，或经过一段时间对症治疗，这样的患者可能在COVID-19基础上合并细菌感染。因此，尸体解剖仅能反映患者死亡截面下所呈现的病理改变。

那么COVID-19早期的病理有怎样的改变呢？赵建平教授分享了1例武汉市中南医院的COVID-19患者肺癌手术的病例，在患者肺癌结节病灶旁恰巧观察到COVID-19病灶，这个病灶的很好地反映了这个患者COVID-19初期的情况，病灶主要表现为间质病变。

COVID-19患者在临床过程中会出现症状加重，双肺的斑片影，低氧血症等表现，临床多会判定为ARDS。但赵建平教授认为这种双肺的渗出改变，不一定是ARDS引起的非心源性肺水肿，而更类似于机化性肺炎的炎症渗出。患者感染COVID-19以后，机体对病毒清除最开始是巨噬细胞的吞噬，吞噬之后产生炎症反应，炎症反应后会释放很多的炎症介质、细胞因子等。炎症介质一方面会引起炎性渗出，另外，在疾病后期还会导致患者修复太过。所以，很多患者出现肺纤维化与巨噬细胞的活化有很大的关系。与其他肺炎相比，COVID-19的渗出较少，激素治疗后病灶可很快吸收，病灶还可以呈游走性，与机化性肺炎的炎性渗出很相似。

但当COVID-19患者病情进一步进展，出现大片“白肺”时，此时则合并有ARDS，与机化性肺炎表现渗出时的治疗也不相同。ARDS出现肺实变后，即使进行气管插管改善通气，可肺间质改变后的弥散功能得不到改善，对血氧的改善也是收效甚微，后期还会合并继发的感染。所以，COVID-19还是以干咳为主，渗出与其他病变相比不是很严重。

COVID-19咳嗽治疗经验

赖克方教授：通过之前的研讨，我们了解到COVID-19咳嗽以干咳为主，临床占比较高，而湿咳占比较低。所以，这样的比例能否反映临床的实际情况？是否有些患者有痰却难以咳出？如果有痰难咳出的患者我们应该怎样处理？与治疗普通咳嗽咳痰的方法有什么不同？带着这些疑问，我们请周新教授和赵建平教授来分享抗疫中咳嗽的治疗经验。

药物对症治疗

关于COVID-19咳嗽治疗方面，周新教授认为，每个患者咳嗽特点都有所不同，虽然总体以干咳为主，但治疗不能一概而论，应以对症治疗为主，临床上使用较多的药物如复方甲氧那明等。

雾化吸入

如果临床中，患者确实存在黏液栓堵塞小气道的情况，也是可以进行药物雾化吸入治疗的。在隔离病房内，医生护士穿了防护服，戴了N95口罩等，进行雾化治疗是安全的。但在周新教授临床实践中发现，即使患者雾化治疗后，排痰的效果并不理想。

气管镜下气道冲洗

周新教授观察到，有些患者在使用呼吸机治疗时，即使调整呼吸机参数和模式，动脉血氧分压（PaO2）可提高，可动脉血二氧化碳分压（ PaCO2）仍会潴留，有的甚至高达100~150mmHg，与治疗其他肺部疾病不一样。此时应考虑小气道堵塞的问题。因此，在气管镜下冲洗，吸引分泌物气道会有一定的效果。气管插管患者作气管镜时应使用三通连接管，一路呼吸机保持通气，一路进行气管镜下支气管冲洗，冲洗以后发现PaCO2能有所下降。

俯卧位通气

周新教授在临床实践中发现，俯卧位通气也可以在一定程度上改善患者 PaO2和PaCO2的情况。在呼吸机模式，参数不变的情况下，患者保持俯卧位数小时，可能通过体位引流，患者 PaCO2可以下降。

无创呼吸机通气VS气管插管

周新教授表示无创呼吸机只要管理的好，有些患者可以避免插管。根据患者病情，动脉血气，呼吸频率来调整呼吸机的参数。对于气管插管时机提前的观点应当辨证地看待，如果无创通气使用后患者症状未见改善，应该仅早作气管插管。

在《新冠肺炎危重型患者气管插管安全实施专家建议》中提到：“危重型患者在接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，给予高流量鼻导管氧疗或无创通气2小时后，病情无改善（呼吸窘迫，呼吸次数＞30/分钟，氧合指数＜150)，甚至恶化，应当及时行气管插管。”周新教授根据实际临床经验提出，无创通气2小时观察的时间窗对有些患者时间过于短暂，如能及时调整呼吸机参数，有些患者仍然可以得到较好的效果。

关于COVID-19患者插管后的存活情况，赵建平教授进行了相关统计和原因分析，在临床观察的222例插管患者中，仅有33例患者成功拔管，而拔管后患者也并非全部存活，拔管后存活患者仅有10%左右，插管患者的死亡率达到90%以上。

一般情况下，外科重症的插管很多是肺外病变的ARDS，患者肺部情况良好，插管后肺水肿可以很快纠正。而COVID-19患者不仅有非心源性肺水肿，同时还有病毒造成的肺的间质病变，而这种间质病变同时造成患者肺的弥散功能障碍。患者气管插管后俯卧位通气，肺不张有所改善，但是因肺弥散功能障碍，缺氧改善不行。缺氧不能改善，插管时间就会延长，从而继发细菌感染和耐药菌的感染，加之肺纤维化，所以临床死亡率非常高。

专家答疑

咳嗽经验性诊治与管理研讨会正式开始前，中国医学论坛报面向广大医生征集临床中咳嗽诊治方面存在的困惑，研讨会上专家对其中具有代表性的问题进行了解答。

01 咳嗽与COVID-19病毒传播关系？

周新教授：咳嗽和病毒的传播肯定是有关系的。如果是无症状感染者，患者无咳嗽，COVID-19的传染率比较低。所以只要不和无症状感染者密切接触，或同处于密闭的空间内，一般被传染的机会较少。

呼吸道飞沫传播是COVID-19主要的传播途径，戴口罩是最好的防护措施，尤其在当下预防无症状感染者传染，戴口罩应被提倡，日常生活中戴普通外科口罩足以应对，如果在病房里和患者近距离接触时才考虑戴N95口罩。

如何从病史中寻找病因与鉴别诊断线索？

赵建平教授：首先，要询问患者病史，明确是急性、亚急性还是慢性的咳嗽。其次，在医院条件允许下完善相关检查，如肺部CT影像、血常规检查等。如果医院不具备检查条件，则可进行经验性治疗，根据患者的病史及临床症状来追踪线索，如果患者有过敏表现，夜间咳嗽加重，则要考虑咳嗽变异型哮喘（CVA）的可能。

赖克方教授：可以从患者的临床特征来找到一些提示的线索，进行诊断性的治疗。如果患者有胃病病史，平素有反流、反酸的相关症状，可以按照胃食管反流性咳嗽（GERC）来进行治疗。或者患者有鼻后滴流、鼻炎、鼻窦炎的病史，可以按照上气道咳嗽综合征（UACS）进行经验性的治疗。

在经验性治疗的药物方面有很多的选择，根据患者病因的诊断，包括吸入激素、抑酸药等，当然也有一些比较广谱可以针对几个病因的经验性治疗的药物，如复方甲氧那明，对过敏性咳嗽或者过敏相关的咳嗽都有一定的作用。

03 如何区分感染或非感染咳嗽？合理使用抗生素？

周新教授：区分感染和非感染咳嗽，要完善相关的检查，如血常规等。其次询问患者有无咳痰以及咳痰的性状，有无卡他症状等。抗菌药物要合理使用能口服给药就不要使用静脉滴注。

赖克方教授：抗生素除了慎重使用，注意给药方式以外，还要避免长期使用。如果判断为感染性咳嗽，抗生素应用1~2周未见明显好转，则应考虑是否有非感染性因素的存在。