编者按
第14届APVRS 2021上，来自亚太地区多个国家的眼科学者分享了最新眼科研究进展。受全球疫情影响，今年会议以线上会议的方式举行，依然无法阻挡大家的学习热情。来自新加坡的Rupesh AGRAWAL教授分享了有关葡萄膜炎和眼部炎症的管理和鉴别诊断要点的宝贵经验。
COVID-19感染对眼睛的影响
自疫情爆发期间，Rupesh AGRAWAL教授进行了有关眼部炎症是否会受疫情影响的研究，并发表了相关研究论文。在这些研究中，Rupesh AGRAWAL教授提出了多个值得深入思考的热门问题，包括COVID-19导致的眼部表现有哪些、这些表现是否是真实的、视网膜脉络膜以及微血管有何改变、SARS-CoV2是否可通过泪液或者结膜分泌物传播、泪液分泌传播眼部感染的发病机制是什么。
COVID-19感染对眼表的影响
Rupesh AGRAWAL教授研究中发现，COVID-19在眼部的表现主要包括类结膜炎表现（泪液增多、结膜充血、球结膜水肿）、畏光、视物模糊、眼痒、眼干、异物感、角结膜炎等。纳入人员为国内30家医院1099名COVID-19患者。其中，只有9名患者（0.8%）出现结膜水肿，所有患者均未行结膜拭子或泪液样本检测，且未行相关眼科检查或治疗。
2019年一例病例报告指出，一名30岁男性患者，在确诊COVID-19感染13天后，其眼部表现为双眼急性滤泡性结膜炎、明显结膜分泌物及鼻咽部分泌物增多，伴眼红、眼部异物感、流泪增多。
2020年发表于Br J Ophthalmol中的一篇病例报道显示，裂隙灯下检查COVID-19感染患者存在明显的急性病毒性结膜炎表现，确诊13天时行眼科检查可观察到中度结膜感染症状和下睑结膜滤泡（A和D），确诊17天（B和E）和19天（C和F）时行眼科检查可观察到上述眼部症状明显改善（行利巴韦林眼药水治疗后）。
COVID-19对眼球的影响主要表现为：暂时性屈光改变、葡萄膜炎、视网膜坏死、视网膜微血管病变、视网膜血管阻塞、脉络膜血管改变、眼内炎或全葡萄膜炎。
COVID-19感染时脉络膜微血管改变
正常人黄斑中心凹脉络膜厚度为272-448um。研究结果显示，COVID-19感染时黄斑中心凹脉络膜厚度明显增加。COVID-19感染时，所有区域的脉络膜厚度均变厚，而CVI则减少。其潜在病理机制或许与脉络膜炎症时基质层水肿相关，黄斑旁中心凹缺血性改变（微血管改变）无法准确测量，疾病维持时间与脉络膜结构改变之间并未发现具有显著相关性。
罗丹明荧光染色UEA凝集素的血管图像显示，COVID-19感染时，血管密度减低且表现出毛细血管萎缩性改变。
SARS-CoV2是否能通过泪液或者结膜分泌物传播？
Rupesh AGRAWAL教授在演讲中言明，根据PPE及感染控制指南、门诊患者就诊流程，考虑到泪液样本或可作为SARS-CoV2的一项诊断依据以及探索眼部病毒感染的根治方案，确认SARS-CoV2是否能通过泪液或者结膜分泌物传播极为重要。病毒通过泪液传播的机制，或许与以下几点相关：其一，直接接触SARS-CoV2感染的分泌物；其二，病毒通过鼻咽部分泌物而行上呼吸道迁延；其三，泪腺的血性传播；其四，通过鼻咽部分泌物进行泪液与呼吸道之间的传播。
对结膜分泌物、Schirmer’s 泪液分泌试验、腺体微血管进行取样，通过RT-PCR、病毒培养、CPE可进行病毒RNA检测，新加坡一项研究报告对64名COVID-19感染患者进行追踪，在隔离期间3-20天进行Schirmer’s 泪液分泌试验和泪液取样，其中17例患者无明显眼部症状，仅有1例患者表现出结膜感染症状。
因此，Rupesh AGRAWAL教授认为，大部分SARS-CoV2 PCR阳性的研究对象并未发现明显眼部症状，且COVID-19患者PCR阳性检出率和COVID-19患者结膜炎或眼部症状发生率均偏低。此外，仅有极少数案例在COVID-19早期表现出结膜炎症状，且视网膜血管改变/血管阻塞案例也很少。其背后原因值得探索。
病毒传播机制以及其所导致眼部症状的病理机制仍需探索
Rupesh AGRAWAL教授归纳了现阶段存在较大争议的两个观点：
一
SARS-CoV2是否可导致局部眼部疾病
有些学者认为，结膜拭子检测出SARS-CoV2的患者可表现出眼部症状，有真实案例表现为角结膜炎症状和典型结膜拭子结果阳性，与之前研究报道的人冠状病毒感染可导致结膜炎等眼部症状一致。
持反方观点的专家则认为，现阶段确定这些眼部表现是由病毒引起的直接证据不足，目前所报道的类结膜炎症状并不典型，眼部症状和检查结果并非现阶段数据，且表现出结膜拭子阳性的患者并无明显眼部症状或表现。
二
SARS-CoV2是否可通过泪液传播
支持方认为，人类角膜和结膜所表达的ACE2受体，理论上讲可结合SARS-CoV2并导致感染。患者无其他眼部疾病却表现出结膜拭子阳性，提示无症状患者存在病毒可传染情况，并可导致局部眼部疾病。
反对方认为，现在不足以明确SARS-CoV2是直接入侵还是由鼻咽部分泌物扩散而引起眼部组织症状，现阶段并未从任何眼部分泌物中培养出病毒，且ACE2受体主要表达球后组织，与眼前节组织无明显相关性。
此外，Rupesh AGRAWAL教授提出一些假定理论：
1.COVID-19所引起的结膜炎症状或许是一种非特异性、系统性的结膜充血或炎性表现，类似于肾功能衰竭或CO2潴留。
2.若SARS-CoV2可直接侵及眼部组织，应该会出现更多明显的、典型的病毒感染所导致的炎性反应。
3.病毒感染结膜拭子检测或可造成鼻咽部分泌物的污染。
Rupesh AGRAWAL教授表示，病毒传播机制以及其所导致眼部症状发生发展的病理机制，在未来均需进行更多的专业研究进行探索。
Rupesh AGRAWAL教授总结，临床中应当对表现出眼部症状和眼部体征的COVID-19感染患者进行专业且详细的眼科检查和评估，对由COVID-19所致的结膜炎或非玫瑰糠疹样（non-contagious）眼部改变进行鉴别诊断极为重要。对现阶段已报道过的具有典型临床症状的SARS-CoV2患者进行探索性研究或可发现开启真知之门的“钥匙”。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）