「免疫相关不良妊娠答疑解惑69」—胰岛素抵抗和血糖高

作者：

胡燕军 (浙江大学医学院附属妇产科医院)

高 姗 (山东青岛市中心医院)

麻贞贞、刘湘源 (北京大学第三医院)

胡景胜 （解放军总医院第四临床医学中心）

朱凤丽 （山东省菏泽市牡丹区妇幼保健院）

基础篇

1.什么是糖？

答：糖又称碳水化合物，包括蔗糖、葡萄糖、淀粉、果糖、半乳糖、乳糖、糊精和糖原等。糖类分为单糖(如葡萄糖和果糖)、双糖(如蔗糖和麦芽糖为植物双糖，乳糖是动物双糖)和多糖(如淀粉和纤维素为植物多糖，糖原为动物多糖)。大米中的糖主要是麦芽糖，面粉里面的糖主要是淀粉。蔬菜和果类中的糖多以单糖(葡萄糖、果糖)等形式存在。奶制品中含的是乳糖和半乳糖。食物中的单糖和双糖可直接被肠道吸收。人类所需的糖主要由植物性食品来供应，动物性食品中只有肝脏含糖原、乳中有乳糖，其它则含量甚微。

2.什么是糖代谢？

答：(1)多糖需要消化酶分解单糖或双糖吸收。因此葡萄糖、果糖和半乳糖等能被人体直接吸收外，其余的糖都要在体内转化为葡萄糖后，才能被吸收利用，所有非葡萄糖的单糖吸收到血液后，也都要转变为葡萄糖。吃完一餐后，消化道发生糖代谢，转变成葡萄糖并被血液吸收。

(2)糖的主要功能是给机体提供能量，糖是优先于蛋白和脂肪的供能营养物质，约占人体所需能量的70%。

(3)细胞从血液中摄取葡萄糖，进行分解代谢产生能量，释放ATP，为细胞供能。每克葡萄糖在人体内分解产生4千卡能量。当饥饿或消耗过多、能量供应不够时，机体也可分解脂肪或蛋白质，转变成葡萄糖来提供热能，当吃的太多，多余的葡萄糖将转变成脂肪被储存起来。过多的蛋白质也可转变成糖类，再由糖类转化成脂肪储存。

3.什么是血糖？

答：血液中的葡萄糖称为血糖。葡萄糖通过血液循环运输到人体的各个部分，为各种细胞、组织、脏器的正常运作提供动力。所以，血糖必须保持在一定的水平才能维持体内各器官和组织的需要。正常人血糖的产生和消耗处于动态平衡，血糖维持在一个相对稳定的水平。

4.血糖从哪里来到哪里去？

答：血糖的产生包括：①食物中糖类的消化、吸收；②肝脏合成的糖元的分解；③脂肪和蛋白质的转化而来。血糖的去路包括：①被细胞摄取转变为热能，为细胞做功；②转化成糖原储存于肝脏、肌肉中；③转变为脂肪和蛋白质等其他营养成分加以储存。维持血糖的稳定对于机体功能非常重要。正常情况下，人体内有强大的调节血糖系统稳定血液中葡萄糖的浓度。如果因各种因素导致体内急性、慢性的高血糖和低血糖都对身体产生危害。

5.人体的血糖会波动很大吗？

答：正常健康人的血糖水平保持在正常范围内，血糖的正常浓度空腹血糖3.9~5.9mmol/L，餐后2小时血糖<7.8 mmol/L，任意时间血糖<11.1mmol/L，机体可自动调节血糖的水平。即使遇见美食吃得很撑，也不会出现餐后血糖明显升高，即使一夜未进食，也很少出现低血糖。

6.人体是如何维持血糖动态平衡的？

答：(1)调节血糖最主要的因素是胰岛素、肝糖原合成和输出、及糖异生作用，还受神经内分泌因素影响。

(2)进食后消化吸收的葡萄糖就在肝脏中合成糖原贮存起来，肝糖原的合成和释放可以可调节血糖浓度。当血糖高时，血液中葡萄糖进入肝脏合成肝糖原；血糖浓度过低时，肝糖原则分解成葡萄糖输出以补充血糖。

(3)因储存的肝糖原有限(体内肝脏贮存可供利用的糖原只有约150g，安静状态的正常人每日体内维持基本生理运转需耗糖225g)，需要通过肝脏的糖异生维持血糖浓度，即蛋白质和脂肪的代谢产物转变为糖(糖原或葡萄糖)。

(4)体内调节血糖最主要靠胰岛素发挥作用的。摄食后或者其他因素引起血糖升高，可直接刺激胰岛β细胞，使胰岛素分泌明显增加，胰岛素促进肝脏糖原合成，抑制糖异生，减少肝输出葡萄糖，降低血糖。当血糖浓度下降至正常水平时，胰岛素分泌也迅速恢复到基础水平，同时胰岛中α细胞分泌胰高血糖素(类似作用的还有肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、生长激素)促进糖原分解和糖异生，使血糖升高。

(5)胰岛分泌胰岛素还受到交感神经与副交感神经支配。当一个人长期处于紧张和压力状态，经常恐惧、焦虑、易怒、压抑等，导致人体交感神经兴奋，抑制胰岛素分泌，从而导致血糖升高。另外，当身体或精神受到巨大创伤、寒冷刺激、休克、严重感染等非常状态下，机体也会分泌以上的抗胰岛素激素，调节人体进入应激状态同时有升高血糖作用。

7.从血糖的动态平衡看，糖尿病是哪个环节出了问题？

答：如果一个人长期能量摄入超标，胰岛需要分泌过多的胰岛素来降低血糖，时间久了，胰岛功能就易出现异常，最终导致胰岛素分泌不足，出现高血糖和糖尿病。另外长期处于精神紧张、焦虑状态，也会使机体分泌过多的抗胰岛素激素，对抗胰岛素功能，降低胰岛素作用，时间久了，胰岛也会不堪重负，出现功能受损，导致糖尿病。

8.什么是胰岛素抵抗?

答：胰岛素抵抗是指血液中胰岛素的生物效应降低，即机体相同的胰岛素水平不能产生与正常人相同降低血糖的效果。通俗的讲，因胰岛素的功能减弱而不是数量分泌的减少引起的血糖控制效应减弱称为胰岛素抵抗或胰岛素敏感性下降，也称为即胰岛素贬值。就好比胰岛素抵抗是通货膨胀的概念，钱不值钱了，胰岛素不值胰岛素了。买一样的东西，需要化更多的钱。胰岛素功能减弱是指胰岛素促进葡萄糖摄取作用减弱，或者外周组织主要指肝脏、肌肉、脂肪等对胰岛素敏感性下降以及对葡萄糖的利用障碍。胰岛素抵抗的人，需要比别人分泌更多的胰岛素才能把血糖控制在和他人相同的水平。如果增加的胰岛素能够使血糖维持正常水平则称为高胰岛素血症，随着病情的发展，机体对胰岛素越来越不敏感，胰岛素分泌数量的升高也不能弥补胰岛素功能的不足，或者由于胰岛腺体长期高负荷的分泌胰岛素而导致分泌衰竭，致使胰岛素分泌数量不能增加，血糖就会增高并逐渐发展为糖耐量异常和2型糖尿病。因此在正常或高血糖情况下，血清胰岛素水平高于正常或不低于正常均属于胰岛素抵抗。

9.生理性胰岛素抵抗见于哪些情况？

答：胰岛素抵抗病因分为生理性和病理性。生理性胰岛素抵抗是正常人特定的生理条件下存在的。①青春期：随着青春期启动，空腹胰岛素水平增加，至青春期结束可恢复正常。原因至今未明，可能与青春期生长突增、合成代谢加强的生理需要有关，也可能是青春期生长激素及胰岛素样生长因子-1大量分泌引起胰岛素对抗相关。②妊娠中晚期：妊娠晚期胰岛素敏感性可下降45%~80%。可能是因为孕期皮质醇、孕酮与肿瘤坏死因子-α等大量对抗胰岛素激素或因子的分泌，拮抗胰岛素的作用，母体组织因此减少对血糖的摄取而保持稳定的血糖水平，以供胎儿的生长需要。③衰老：随者年龄的增加，胰岛功能减退，胰岛素抵抗和糖尿病风险增加。20岁起年龄每增加10岁，糖尿病风险增加60%。同时老年人生活方式的改变(动的少)也是导致胰岛素抵抗的因素。

10.病理性胰岛素抵抗的病因有哪些？

答：①生活方式：吸烟、晚睡、超重、高糖饮食、饮食中热量过度、压力等均是胰岛素抵抗的高危因素。另外，运动减少、久坐少动也是胰岛素抵抗的高危因素。应鼓励包括糖尿病、肥胖患者在内的所有人减少静坐时间，尤其是避免长时间静坐(>30分钟)。②肥胖：是引起胰岛素抵抗的重要因素。脂肪细胞分泌炎症因子、脂肪因子对抗胰岛素，诱发胰岛素抵抗。同样高胰岛素水平促进脂肪积聚诱发肥胖。在肥胖状态和基因作用下，如果人体长期处于能量摄入过多的状态，为恢复血糖稳态，胰岛β细胞会过度反应，出现高胰岛素血症，进而导致心血管疾病等一系列并发症的发生和恶化。③遗传因素：一级、二级亲属有家族性代谢性疾病及心血管疾病史，糖尿病、肥胖、高血压、冠心病史，特别是发病年龄早，女方亲属65岁以前发病，男方亲属55岁以前发病者，其后代患胰岛素抵抗和糖尿病的风险就要比其他人高许多。④药物：引起胰岛素抵抗的常见药物有糖皮质激素、甲状腺激素、性激素等。性激素对糖耐量的影响与剂量相关，复方口服避孕药中的孕激素是造成血糖异常的主要因素，左炔诺孕酮对糖代谢影响最明显。抗感染药喹诺酮类抗菌药、异烟肼、利福平等均会引起血糖异常，尤以加替沙星为甚。降压药如利尿药、β受体阻滞药、钙拮抗剂等。利尿药可导致糖耐量受损，其中氢氯噻嗪、吲达帕胺的主要不良反应为空腹血糖升高，停药即可恢复。抗精神病药特别是第二代非典型抗精神病药能明显引起患者的体重增加、血糖升高，尤以氯氮平、奥氮平为甚。他汀类调脂药可诱发新发糖尿病，可能与其导致胰岛B细胞膜结构受损，引起胰岛素分泌障碍有关。免疫抑制剂环孢素(CsA)和他克莫司(FK506)可引起高血糖，且FK506的高血糖风险高于CsA。化疗药的毒性可能是造成血糖异常的原因，如铂类、门冬酰胺酶、甲氨蝶呤、环磷酰胺等对胰岛B细胞的直接毒性作用可抑制胰岛素的合成及分泌导致血糖升高。⑤引起血糖升高的疾病：肝炎、肝硬化,肝脏广泛性损害,使肝脏合成糖原功能障碍,肝糖原储备能力下降,易发生餐后高血糖;甲状腺亢进症能加速肠壁血流，使食物糖的吸收增加，故餐后血糖明显增高并出现尿糖，糖耐量试验也可异常。内分泌肿瘤如胰高血糖素瘤、胰岛A细胞瘤、胰岛D细胞瘤、嗜铬细胞瘤，引起高血糖；生长激素分泌过多的疾病如肢端肥大症都可引起血糖升高。另外当机体处于应激状态如休克、大出血、多脏器功能衰竭等，体内分泌大量糖皮质激素、肾上腺素、胰高血糖素激素、生长激素、炎症因子大量分泌，导致应激性高血糖。

11.患者很瘦，但也有胰岛素抵抗，这是为什么呢？

答：临床上见到不少很瘦的胰岛素抵抗患者。这种患者往往比超重患者的遗传因素更明显。可能存在一些糖代谢通路特别是胰岛素受体或者受体后基因多态性影响。对于瘦型的胰岛素抵抗，更应讲究饮食和运动改善胰岛素抵抗的技巧，运动上可适当增加阻抗运动，饮食上更应该注重控制总热量和碳水化合物的摄入。

12.是否吃糖多了，会导致胰岛素抵抗和糖尿病呢？

答：会的。长期大量摄入糖份多的食物，胰岛素不停的长期超负荷的工作，胰岛素招架不住了，会导致糖尿病和胰岛素抵抗。

13.如何判断患者有胰岛素抵抗和糖耐量异常？

答：判断胰岛素抵抗方法有很多，常用的是口服葡萄糖耐量试验(OGTT)和胰岛素释放试验(INS)。通过测量空腹时和口服葡萄糖后的血糖水平及胰岛素水平，来了解胰岛β细胞功能和机体对血糖的调节能力。

14.怎样诊断胰岛素抵抗？

答：成年人空腹基础胰岛素参考正常值为5～15μU/ml，餐后血清胰岛素峰值约为空腹时的5~10倍，峰值一般出现在餐后30~60分钟(与进食种类有关：饮用葡萄糖峰值出现快，食用馒头则峰值出现慢)，3小时后接近空腹值。胰岛素释放试验异常：

(1)空腹胰岛素水平>15μU/ml；

(2)高峰延迟：高峰出现时间在服糖粉后60 min以后：

(3)服糖后3 h血胰岛素值未回落至空腹水平。1型和2型糖尿病患者进行的胰岛素释放试验见如下表1。

15.进行胰岛素释放试验的目的是什么？

答：测定胰岛素可了解胰岛功能，判断糖尿病的类型，主要适合于未使用胰岛素治疗的患者。

16.如何行葡萄糖耐量试验(OGTT)和胰岛素释放试验(INS)？

答：具体步骤和注意事项如下：

(1)前一晚22:00后不再进食，空腹(8～10小时)后，早上7～9时开始抽血，测试空腹血糖和胰岛素基础水平。

(2)将无水葡萄糖粉75 g溶于250~300ml水中口服，糖水在5~10分钟之内服完。从喝糖水的第1口开始计时，服糖水后半小时、1小时、2小时、3小时分别在前臂采血测血糖和胰岛素或C肽水平。

17.做葡萄糖耐量试验和胰岛素释放试验应注意哪些事项？

答：(1)试验过程中，受试者不再进食，不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，安静休息，但也无须绝对卧床。

(2)试验前停用可能影响试验的药物如利尿剂或苯妥英钠等3～7天，至少停服3天后氨茶碱类、糖皮质激素和口服避孕药，试验前3天每天至少碳水化合物摄入量不低于150g。

(3)空腹血糖或任意血糖、糖化血红蛋白异常，达到诊断糖尿病标准患者多禁做葡萄糖耐量试验，但偶尔为进一步明确诊断做重复试验。

(4)对于怀疑有反应性低血糖的患者，延长试验时间，加测服糖后4小时和5小时的血糖。

(5)观察患者服糖后的反应，如患者在试验时出现面色苍白、恶心、晕厥应停止试验。若以上症状是在服糖后3～4小时出现，应考虑低血糖反应，立即采血查血糖，嘱患者食用稀饭、馒头之类食物，密切观察病情变化。

(6)采取血糖后应立即送检。

18.胰岛素抵抗试验中存在哪些错误方法？

答：(1)只是测定空腹血糖和空腹胰岛素：观察不了胰岛素分娩高峰大小和延迟状态，无法分析胰岛素β细胞衰竭的程度；

(2)只测空腹、服糖后2小时的血糖和胰岛素：无法指导胰岛素分泌延迟时的高峰时间。

(3)只测空腹、服糖后1、2、3小时的血糖和胰岛素：无法观察胰岛素的早期分泌缺陷；

(4)用馒头替代葡萄糖口服：对胰岛素早期分泌刺激不敏感；

(5)只测定胰岛素而不测血糖：无法分析胰岛素降糖的功能和胰岛素抵抗的程度。

19.胰岛素抵抗试验阳性提示什么？

答：胰岛素抵抗阳性提示可能出现2型糖尿病风险，这是因为体内靶组织肝、脂肪、肌肉等利用胰岛素不足引起，一般认为由胰岛素受体或受体后缺陷导致，同时身体存在其他抗胰岛素激素分泌过多也引起胰岛素抵抗。这与1型糖尿病有本质的区别，1型糖尿病是由于胰岛分泌不足引起的糖尿病。

20.胰岛素抵抗引起哪些后果，怎么致病？

答：胰岛素主要功能是降低血糖。另外，胰岛素还作为一种炎症刺激因子，作用于脂肪、血管内皮细胞、卵巢间质等，使组织产生氧化反应、炎症反应，使机体处于氧化应激和炎症状态，引起各种并发症。

(1)糖尿病：胰岛素抵抗患者对胰岛素不敏感，机体为了将血糖控制在正常范围，胰岛细胞就分泌更多的胰岛素，出现高胰岛素血症。当胰岛素抵抗进一步加重，分泌的胰岛素不能将血糖控制在正常范围内，首先出现糖负荷后或餐后血糖比正常人群高，为糖耐量异常(糖尿病前期)。如果不注重饮食和体重控制，随着胰岛素抵抗越来越严重，胰岛的负担越来越大，持续不断的超负荷分泌胰岛素会让胰岛 “精疲力竭”，而胰岛又是胰岛素分泌的唯一脏器，胰岛出现问题了，胰岛素自然分泌就会减少，最后不能控制血糖，从而导致2型糖尿病。

(2)代谢综合征：胰岛素抵抗普遍存在于肥胖、2型糖尿病、血脂异常、高血压及非酒精性脂肪性肝病等疾病中，而这些代谢异常又可集中在一个患者身上出现。胰岛素抵抗是这些代谢性疾病共同的致病机制。肥胖促进机体分泌过多胰岛素，同时胰岛素抵抗又促进脂肪细胞聚集。高胰岛素还促进血管内皮细胞和脂肪细胞产生炎症反应，引起血管病变，血液高凝状态，最后促进肥胖、高血脂、高血压、糖尿病、冠心病等代谢性疾病发生。(见图1)，

(3)多囊卵巢综合征：胰岛素抵抗在多囊卵巢综合症尤其合并肥胖患者中普遍存在，胰岛素抵抗是多囊卵巢综合征发病的病理机制。其不仅可加重高雄激素血症，长期的代谢障碍还可导致多囊卵巢综合症患者发生高血压、糖尿病、心血管疾病等风险增加。

21.胰岛素抵抗可引起高雄激素血症吗？

答：会引起。

(1)胰岛素直接作用于卵泡膜细胞，刺激胰岛素受体和胰岛素生长因子受体，引起卵泡膜内多糖肌醇介导的细胞色素P450C17活性增加，加速了孕酮向雄激素转化的过程，使雄激素过多生成。

(2)作用于垂体胰岛素受体，使LH分泌增加，LH加强了卵泡膜细胞的功能。

(3)刺激肾上腺ACTH的作用，刺激肾上腺产生过多的雄激素。

22.胰岛素抵抗与多囊卵巢综合征之间有何关系？

答：(1)不同种族的多囊卵巢综合征患者临床表现各异，但胰岛素抵抗却是共同的。多囊卵巢综合症仍存在内源性的胰岛素抵抗因素影响，可能与遗传或宫内因素有关。多囊卵巢综合症患者中，85%存在胰岛素抵抗，其中75%的瘦型多囊卵巢综合症、95%的超重多囊卵巢综合症均表现为胰岛素抵抗；

(2)多囊卵巢综合症患者胰岛素抵抗的严重程度与体重相关联的程度更显著，随体质指数增加，胰岛素抵抗程度增加明显，多囊卵巢综合症患者约50%合并肥胖，多为中心性肥胖，肥胖可能是高胰岛素血症的原因和/或结果，大多数多囊卵巢综合症患者体重增加先于多囊卵巢综合症其他临床特征的出现，胰岛素同时也促进脂肪的积聚和体重增加、血脂分泌紊乱，炎症因子表达增加。

(3)多囊卵巢综合症患者高胰岛素水平促进垂体分泌促黄体生成素，促进卵巢间质细胞增生和合成分泌更多的雄激素，高雄进一步加重胰岛素抵抗。多数是在青春期时先发生胰岛素抵抗和高胰岛素血症，而后才有高雄血症。

(4)胰岛素抵抗是引起多囊卵巢综合症患者生育障碍和代谢紊乱的共通的病因。胰岛素抵抗程度与生殖内分泌障碍程度相关，胰岛素抵抗促进了多囊卵巢综合症患者的肥胖、月经紊乱和高雄激素症状。月经稀发、持续无排卵的肥胖患者明显比偶发排卵和瘦型为重(见图2、3)。

图2 胰岛素抵抗导致代谢综合征、生育障碍的发病机制

图3 改善胰岛素抵抗是多囊卵巢综合症妇女终生的任务

23.胰岛素抵抗和糖耐量异常有何症状？

答：胰岛素抵抗和糖耐量异常往往没有任何症状。有高危因素如糖尿病家族史、超重、多囊卵巢综合征等人群，即使没有典型症状也要定期检查糖耐量试验，避免早期漏诊。

24.何为代谢综合征(胰岛素抵抗综合征)？

答：(1)1998年7月WHO定义：①胰岛素抵抗；②糖耐量异常；③血压≥160/90mmHg；④甘油三酯≥1.7mmol/L，高密度脂蛋白降低；⑤向心性肥胖；⑥体重指数BMI>30kg/m2；⑦腰臀比，男性>0.9，女性>0.85；⑧高尿酸血症；⑨微量白蛋白尿。一个个体存在糖尿病或糖耐量减退及或胰岛素抵抗，并同时具有2项以上组合，可定义为胰岛素抵抗综合征。

(2)我国指南标准：满足如下任3项可诊断：①中心型肥胖和(或)腹型肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥85cm；②高血糖：空腹血糖≥6.10mmol/L(110 mg/dl)或糖负荷后2h血糖≥7.80mmol/L(140mg/dl)及(或) 已确诊为糖尿病并治疗者；③高血压：血压≥130/85mmHg及 (或)已确诊为高血压并治疗者；④空腹TG≥1.7mmol/L(150 mg/dl)；者空腹HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dl)。

25.怎样诊断糖耐量异常？

答：正常OGTT空腹血糖＜6.1 mmol/L且OGTT 2 h血糖＜7.8 mmol/L，为糖耐量正常(NGT)；OGTT 2 h血糖≥7.8 mmol/L，但＜11.1 mmol/L时为糖耐量受损；空腹血糖＞7.0 mmol/L及(或) OGTT 2 h血糖≥11.1mmol/L为糖尿病。

26.糖耐量试验异常一定会有胰岛素抵抗吗？如空腹和餐后2小时血糖正常，则胰岛素抵抗一定正常吗？

答：(1)根据定义——II型糖尿病本身就是胰岛素抵抗患者，如果糖耐量异常，胰岛素水平正常或高于正常，也是胰岛素抵抗。

(2)如空腹和餐后2小时血糖正常，仍可能存在胰岛素抵抗，所以仍需查胰岛素抵抗试验。

27.何种情况下需做C肽释放试验？

答：C肽释放试验比胰岛素释放试验更为准确，因为：

(1)胰岛素半衰期仅4分钟，而C肽半衰期可达30分钟。

(2)C肽与胰岛素抗体无免疫交叉，特异性高，尤其适合使用胰岛素治疗的患者。

28.怀疑糖尿病早期或倾向，胰岛素抵抗试验、糖耐量试验、空腹及餐后2小时血糖均需查吗？是否就查了其中一种，就能代表另外也会有异常？

答：(1)评估糖尿病风险时，只需查空腹血糖和餐后2小时血糖；

(2)当需要详细了解糖负荷后胰岛功能和处理血糖能力、筛查代谢性疾病风险或不良妊娠史的风险时，需查75g葡萄糖耐量试验和胰岛素释放试验(查空腹、服糖后0.5h、1h、2h、3h的血糖和胰岛素)。

(3)如果胰岛素释放试验和糖耐量试验均正常，则患者的糖代谢正常，患糖尿病风险低。

(4)如果糖耐量试验中的空腹血糖升高，叫空腹血糖受损；如果餐后2小时血糖升高，叫糖耐量受损。只要胰岛素不低于正常值，空腹血糖受损和糖耐量受损均属于胰岛素抵抗，有糖尿病风险。如果血糖值正常，仅仅胰岛素值升高，就是胰岛素抵抗不伴随糖耐量异常，也有糖尿病风险。

29.胰岛素抵抗试验异常，而糖耐量试验和空腹血糖及餐后血糖均正常，是否代表是糖尿病的早早期？

答：这种情况是单纯胰岛素抵抗，尚未发生糖耐量受损，不是糖尿病的早早期。说明患者的胰岛素功能减弱，体内需要分泌更多的胰岛素才能控制高糖负荷后的血糖升高。如果不控制饮食和体重，或体内长期存在抗胰岛素因素，长期以往胰岛分泌功能衰竭，最终会出现糖尿病。

30.高血糖有什么危害？

答：糖尿病患者血糖升高，尿糖增多，葡萄糖不能很好被利用，体内脂肪、蛋白质分解供能，形成口渴、多饮、消瘦，多尿等症状。糖尿病患者长期血糖控制不良，促使体内血管、神经细胞发生病变。引发全身广泛的毛细血管病变，管壁增厚，管径变细，组织细胞缺血缺氧。神经细胞变性，神经纤维发生病变。从而引起全身器官的并发症，比如慢性高血压；糖尿病引起的视网膜病变，严重导致失明；肾功能不全；皮肤溃疡、糖尿病足等并发症。糖尿病患者如果病程延长，高血糖常伴有高脂血症、高血压可导致心、脑、下肢等多处动脉硬化，诱发冠心病，心脑血管意外等严重危及生命并发症。长期高血糖使机体出现各种各样的糖尿病合并症，从而影响患者的生活质量，严重者致残、致死。因此患有高血糖时应及时到正规的医院进行治疗，不要延误病情，错过了治疗的最佳时机。急性过高的血糖则会使血液循环处于高渗状态，细胞脱水，尿量增加，葡萄糖不能完全转化，血液酮体浓度剧增，产生糖尿病的急重症并发症——糖尿病酮症酸中毒性昏迷和休克。

31.高血糖危害大，是否血糖越低越好？

答：不是的。如果说高血糖的危害是以年来计算的，低血糖的危害则是以小时来计算的。轻度低血糖就引发交感神经兴奋症状，如出现饥饿感、头昏眼花、口周麻木、心慌手颤、面色苍白、出冷汗、虚弱无力等症状。严重低血糖甚至可造成低血糖休克。葡萄糖是大脑的主要能量来源，低血糖可在短短的几个小时，造成患者意识恍惚、言行怪异、昏昏欲睡、抽搐甚至昏迷，如果得不到及时纠正，脑细胞将会受到严重的不可逆伤害，导致痴呆或者死亡。因此在临床上，低血糖必须立刻处理。

32.糖尿病患者能活多少年？

答：早期发现糖尿病和糖尿病倾向，早期改善生活方式，可以逆转糖尿病倾向，即使是糖尿病患者，血糖控制良好，可活到正常寿命。

33.患者及其家族的人均肥胖，父亲有糖尿病，患者一定会有胰岛素抵抗、糖耐量异常，并最终进展为糖尿病吗？

答：有家族性肥胖，父亲又有糖尿病，说明家族中有代谢性疾病的家族聚集现象。患者有糖尿病遗传风险，又较胖，如果不加以控制饮食和体重，进展为糖尿病是大概率事件。糖尿病高危因素是遗传倾向性，肥胖和不良的生活方式(吸烟、少动等)。家族性糖尿病让子女患糖尿病风险增加一倍。然而比遗传更高的高危因素是肥胖。即便没有家族性遗传风险，肥胖者的2型糖尿病发病率也是体重正常者的8倍多。如果是有家族遗传、再加上肥胖和不良的生活方式，三项全占，那就雪上加霜，糖尿病风险则会大幅升高13.5倍。2型糖尿病是我们有机会预防的疾病。虽然有家族遗传风险，但是只要保持健康生活方式，维持正常体重，可以不进展为糖尿病。2型糖尿病的家族遗传不是传统意义上的遗传病。它是一种多基因控制的、环境易感性的代谢性疾病。意思是说这些遗传于家族的基因会不会致病还要看它的环境有没有诱发因素，糖尿病基因的环境诱发因素就是超重、饮食不健康、不运动、吸烟等不良的生活方式。如果我们注意环境因素的控制，就有可能会阻断这些基因遗传性状的表达和发病。最近一项包含55万余名成年中国人和新加坡华人的研究表明，在那些糖尿病遗传高风险的人群中，坚持健康生活方式的人患2型糖尿病的风险，比生活方式不健康的人降低了57%。所以，积极改善生活方式，保持正常体重、健康饮食和维持锻炼，是预防糖尿病的利器。即便是糖尿病遗传风险高的人，坚持健康的生活方式也可显著降低风险。

34.糖尿病患者有哪些早期征兆？

答：糖尿病典型症状是三多一少，喝的多，尿多，吃的多，体重下降，现在2型糖尿病患者往往没有典型症状。1型糖尿病往往发病急，发病早期就有糖尿病的典型的“三多一少症状“，而2型糖尿病早期症状常是不明显的，血糖要升到15mmol以上，持续时间比较长的时候才会出现“三多一少”的典型症状。糖尿病容易被忽视的早期表现是：

(1)皮肤易瘙痒，

(2)易泌尿道感染，女性易患霉菌性阴道炎，

(3)较易皮肤感染如毛囊炎；

(3)平时易乏力，疲劳，双下肢没有力气；

(4)伤口不易愈合。

(5)短期内出现视力改变：如视力减退、黑朦、失明等。

(6)餐前易出现心慌、饥饿感明显、出汗、颤抖等症状，进食后即可缓解者。

35.哪些症状和体征提示糖尿病比较严重了？

答：如果糖尿病病程长超过10年且血糖控制不良，是比较严重的表现。如果存在合并并发症的症状比如视网膜病变，视力下降，失明；高血压，动脉粥样硬化；肾病；神经纤维病变等均是糖尿病严重的表现。

36.是否出现多饮多尿就提示发生糖尿病了？

答：不一定多饮多尿就是糖尿病，其他疾病如尿崩症也有出现多饮多尿。很多糖尿病早期也不一定多饮多尿。

37.查血糖太麻烦了，查尿糖是否可替代血糖检查？

答：不能用尿糖代替血糖检查诊断糖尿病。血糖过高患者会有尿糖阳性，但是并不一定所有糖尿病患者都会尿糖阳性。也不是尿糖阳性的都是糖尿病。正常孕妇特别是妊娠中晚期因肾糖阈降低，尿糖会出现阳性。

38.尿糖水平能反映血糖水平吗？

答：健康人尿里仅有极微量的葡萄糖，当血糖的浓度超过一定数值时，肾小球滤液里的葡萄糖就有一部分不被肾小管所吸收，随尿排出，形成了糖尿，血糖浓度越高，尿糖也越多。可引起糖尿的最低血糖水平，称为血糖的肾阈值，正常人血糖肾阈值为8.89～10mmol／L(160～180mg／dl)。有些糖尿病患者，尤其是老年人、肾功能不全者，肾糖阈可能升高，血糖要超过10 mmol／L (180 mg／dl)很多时才会出现糖尿。妇女妊娠时，肾糖阈降低，血糖低于8.89mmol／L(160mg／dl)，尿中也会有糖。因此，只有肾糖阈正常，尿糖才能相对反映血糖水平。如果患者自己所测定的尿糖和血糖有一定的对应关系，才可用尿糖测定来衡量血糖水平。

39.糖尿病患者均有胰岛素抵抗吗？

答：大多数2型糖尿病患者均有胰岛素抵抗。美国一项调查显示，胰岛素抵抗占2型糖尿病的92%。正常体重人群中，中国人比白种人有更严重的胰岛素抵抗。60%的中国新诊断的2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗。

40.怎样诊断糖尿病？

答：糖尿病诊断标准：满足以下任一项可诊断为显性糖尿病。

(1)空腹血糖≥ 7.0mmol/L；

(2)餐后2小时血糖 ≥11.1mmol/L；

(3)任一时间血糖≥11.1mmol/L且患者有糖尿病的典型症状。

41.糖尿病患者各项代谢指标控制目标值是多少？

答：糖尿病除了糖代谢异常以外，还可能同时伴蛋白质、脂肪代谢异常，需要认识糖尿病相关指标及其控制目标值，具体如下表2。

表2 糖尿病患者各项代谢指标控制目标值

注：TC：血清总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-c高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数)

42.口服降糖药有哪些？各有何特点？

答：见表3。

43.空腹血糖正常，而餐后2小时血糖高，如何选择降糖药呢？

答：(1)如果没有妊娠，则使用的药物很多，更常用的是短效磺脲类药如格列喹酮（糖适平，克罗龙)等，或格列奈类如瑞格列奈(诺和龙，孚来迪)和那格列奈(唐力，唐瑞，锡瑞)，其次是阿卡波糖(拜糖平，卡博平)或伏格列波糖，以上药仍不能有效控制、或有药物不良反应或患较严重疾病不能口服降糖药，可使用短效胰岛素；(2) 如果已妊娠，则用短效胰岛素（注：空腹血糖增高为主，选用中效胰岛素或超长效胰岛素制剂）。

44.二甲双胍有哪些作用？

答：跃居一线降糖用药，主要作用靶点是肝脏、肌肉、脂肪、血管内皮细胞和卵巢组织等，作用如下：

(1)降血糖：刺激细胞对葡萄糖摄取和利用，增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗；抑制葡萄糖经肠吸收；抑制肝葡萄糖生成及肝糖输出；

(2)一定程度的降血脂和血压：改善内脏脂肪的分布，调节血脂紊乱；

(3)改善血液高凝状态；

(4)抑制食欲而减肥；

(5)减轻炎症反应，保护大血管，减少动脉粥样硬化；

(6)促排卵，增加子宫血流和内膜厚度，降低多囊卵巢综合征流产率。

45.如何用二甲双胍控制糖尿病和胰岛素抵抗？

答：(1)起初以最小起效剂量500mg/d 起步，1~2周逐步增加剂量，直到最大有效剂量2000mg/d或最大耐受剂量，可减少副作用，增加耐受性，非缓释制剂分次随餐或餐后服用；

(2)二甲双胍治疗副作用主要为胃肠道反应(占20％)，表现为胃痛、腹泻、呕吐、上腹部不适等，多出现在治疗的早期(绝大多数发生于前10周)，随治疗的延长，大多数患者可逐渐耐受或症状消失。

(3)长期使用可能导致维生素 B12 缺乏，尤其是伴随贫血、周围神经病变者，应考虑定期监测维生素 B12 水平，并根据需要补充。

46.胰岛素抵抗患者如何用胰岛素增敏剂治疗？

答：(1)胰岛素增敏剂二甲双胍或噻唑烷二酮噻(罗格列酮、吡格列酮)联合生活方式可改善胰岛素抵抗，预防糖耐量异常进展为糖尿病，使代谢综合征发病率从35%下降至21%。

(2)备孕妇女胰岛素增敏剂建议首选二甲双胍，如果降胰岛素效果不明显可联合其他胰岛素增敏剂或联合阿卡波糖治疗。

47.如何根据血糖值选择胰岛素制剂？

答：(1)餐后高血糖：选用超短效胰岛素和速效胰岛素制剂；

(2)空腹高血糖：选用中效胰岛素或超长效胰岛素制剂；

(3)餐后和空腹均有高血糖：选用预混胰岛素如优泌淋30/70、诺和灵30R或诺和灵50R，或自行混合速效和中效胰岛素制剂。

48.胰岛素抵抗患者采取哪些生活方式改善病情？

答：即使胰岛素抵抗发生受遗传基因的调控，也并非真正的“命中注定”，依旧有很多方式可预防：

(1)减肥：有利于改善胰岛素抵抗，超重患者的体重减轻7%，胰岛素敏感性增加57%。

(2)低热量低碳水饮食：减少胰岛素水平分泌；

(3)有氧运动：增强胰岛素敏感性。

49.胰岛素抵抗患者如何改善饮食方式？

答：(1)主食避免选升糖指数和糖负荷过高的食物：①含糖饮料、甜点、巧克力；酒；②精制谷物：白面包、米饭、面条和面粉；③淀粉类蔬菜，如土豆、南瓜、玉米、番薯；④加工零食和盒装食物；⑤葡萄糖、蔗糖等直接吸收入学的单糖类。

(2)确保获得足够蛋白质：蛋白质在饮食中占到27％，包括瘦肉、鱼、禽类、坚果、去皮鸡肉、三文鱼、低脂奶酪、鸡蛋白、植物蛋白质。限制牛肉、羊肉和猪肉(红肉中饱和脂肪含量相对较高)。

(3)增加膳食纤维的摄入。摄入各种蔬菜和高纤维食物如花椰菜和辣椒；绿色叶菜；豆类和粗粮；先进食膳食纤维、后进食主食。

(4)补充抗氧化或抗炎食物：膳食中增加Ω含-3脂肪酸和单不饱和脂肪的食物，包括奇亚籽、鲑鱼、亚麻、亚麻籽油、核桃、橄榄油、菜籽油和深海鱼。选用浆果类增加抗氧化功能。

(5)每天足量饮水，避免饮料、可乐、果汁等。

(6)减少饱和脂肪、反式脂肪的摄取。这些脂肪的主要源头是暗红色的肉、棕榈油、椰子油、高脂奶制品和廉价油，比如玉米油或其他部分氢化油。避免油炸食品和富含饱和脂肪的食物，包括巧克力、黄油和咸猪肉；

(7)适当减少主食，用全谷类(是指小麦、玉米、燕麦、大米、高粱等谷物的全部可食部分)食物代替精米精面。因为他们是复合碳水化合物，它能降低胰岛素抵抗。

(8)摄取足量维生素D和钙：可增加胰岛素敏感性，补充维生素D(每天大于800国际单位)，可降低2型糖尿病的发生。

(9)保持充足睡眠，最好每晚有7~8小时的睡眠时间。

(10)食物自己加工减少外出就餐次数。

(11)每顿吃7~8分饱，少量多餐，饥饿时可以加坚果、酸奶、少量鱼干、牛肉干、水果等零食。

(12)晚饭尽量在6点前吃完，不吃夜宵。12小时以上夜间空腹状态有利于胰岛素抵抗改善。

(13)进食的顺序和速度：首先进食蔬菜、含纤维素高的食物；再进食肉鱼虾等蛋白类食物；最后再一小口蔬菜混合一小口主食，细嚼慢咽进食速度不要太快，一餐饮食不低于20分钟。良好的进食顺序可延缓糖份的快速吸收，控制血糖的快速升高，减少对胰岛的刺激，降低胰岛素餐后分泌的峰值。

(14)测血糖日记：糖耐量试验 2小时血糖超过10mmol/L者，每日记血糖日记，把每一餐的食物种类，份量，餐后2小时血糖，运动量进行记录。将餐后2小时血糖控制在6.5mmol/l以内，用血糖水平来监视自己的饮食和运动。糖尿病患者尊重内科医生医嘱进行血糖监测。

50.胰岛素抵抗患者进行运动有哪些好处？

答：(1)提高机体对胰岛素敏感性，改善糖代谢紊乱。30分钟的有氧运动可增加胰岛素敏感性70%，并且维持16小时。

(2)促进肌细胞糖原合成，增加肌糖原储存；

(3)增加肌细胞葡萄糖转运蛋白的含量，直接从血液中摄取葡萄糖。

(4)维持体重或者减轻体重。

51.什么样的运动有利于胰岛素敏感性的恢复？

答：(1)中等程度的持续耐力的有氧运动，包括快走、慢跑、骑自行车、游泳等。WHO关于中等强度体力运动是比静息状态消耗热量高4~6倍，量化指导参数为：运动时轻微气喘，但不影响交谈；身体出汗；运动时最大心率达到170-年龄(次/分)。健走是人们采用最多的有氧运动方式。健走时的步频约为：90～130步/分，大约2步/秒。要达到每天健走10,000步的身体活动量。年轻人可选择每天慢跑30~40分钟。

(2)每周至少进行5天锻炼，每次至少30~45分钟。不能间隔两天不运动。一周可增加两次肌肉阻抗运动。

52.胰岛素抵抗妇女如何进行体重控制呢？

答：(1)运动、热量控制和适当的药物治疗有利于胰岛素抵抗妇女的体重管理。根据2018年国际多囊卵巢综合症指南和2020年年美国糖尿病协会指南，健康专家应该鼓励妇女进行以下措施进行适度减重，预防体重反弹：每周进行250分钟的中等强度的体力活动，或者每周进行150分钟剧烈强度的体力锻炼或者等价运动量，不能连续2天不运动。即相当于每周运动5天，每天50分钟中等程度体力活动。每周增加两次(不连续)肌肉力量锻炼。每天能量摄入减少平时的30%或每天减少500~750kCAL的热量摄入。推荐热量摄入每天1200~1500Kac，或者根据个体的体重和体力活动水平进行个体化调节。

(2)如果采用超低热量饮食，每天低于800kCAL，应该在营养科医生指导下进行。根据2018中国多囊卵巢综合症指南可选择奥利司他口服治疗以减少脂肪吸收，也可用二甲双胍帮助控制体重。采取低热量饮食或抗肥胖治疗药物期间应该避免妊娠。

53.胰岛素抵抗和糖尿病患者，是否含糖高的水果也不能食用？

答：(1)选用低升糖指数(食物进入体内2小时内血糖升高的速度)和糖负荷低的水果(见表4)。在糖尿病早期，逆转糖尿病关键是减少对胰岛β细胞的刺激，所以低升糖指数饮食非常重要。高升糖食物进入胃肠道消化快，易吸收，葡萄糖进入血液比较快。

(2)控制食物中碳水化合物的含量和进食总量，选择血糖负荷(食物中碳水化合物含量和升糖指数的总效应)低的食物。

(3)糖尿患者应该选择升糖指数和糖负荷都低的水果，如樱桃，李子，柚子，苹果，草莓，桃子，吃水果时间不宜在餐前或者餐后食用以免增加胰岛负担；可以选择在两餐之间。

(4)水果总量控制在150~200g，遵循交换原则，吃200g水果，相应的主食减少25g。

(5)如果餐后空腹血糖超过7.8毫摩尔/升以下，或餐后2小时血糖超过10毫摩尔/升及糖化血红蛋白超过7.5%不能吃水果，可选择蔬菜类水果如西红柿和黄瓜。

表4 各种水果的升糖指数

54.代谢综合征如何治疗？

答：(1)加强运动，控制饮食：肥胖者强调合理的饮食计划，降低体重。同时进行长期科学有规律的运动，使体重降低。

(2)用胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮药(罗格列酮、吡格列酮等)是强效胰岛素增敏剂，可使2型糖尿病胰岛素抵抗减轻33%。

(3)控制血糖：对轻中度肥胖或超重的2型糖尿病患者，可选择噻唑烷二酮衍生物、双胍类药、葡萄搪昔酶抑制剂(拜糖平)。另外，应用磺脲类药物或胰岛素治疗的2型糖尿病，如血糖控制不理想，可根据具体情况联合上述抗高血糖药物，能起到协同降血糖作用。

(4)个体化选择降压药：利尿剂和β受体阻滞剂可能加重胰岛素抵抗，对糖代谢有不良影响，避免长期大剂量应用。钙离子拮抗剂对糖代谢无不良影响；α受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在降血压同时轻度改善胰岛素抵抗，可能在一定程度上降低高血压患者发生糖尿病的危险。

(5)纠正脂代谢紊乱：应用调脂药改善脂代谢可以减轻胰岛素抵抗。

(6)补充微量元素：铬和钒缺乏可能与胰岛素抵抗有关，饮食适当补充三价铬离子和微量元素钒有利于胰岛素抵抗的减轻。

55.胰岛素抵抗的肥胖患者，想经过少吃少喝和体育锻炼，一个月之内减肥10公斤是否合理？最好的运动是什么？

答：(1)一个月减重10Kg，速度太快了，健康减重不是几天或几周的疯狂节食或运动，不利于健康，更会反弹，因为快速减重主要减的是水分和肌肉，而不减脂，会造成脱水、血栓风险、营养不良等并发症。

(2)最合适的减重速度是每周减重1~2斤，最好控制在体重的 1% 左右，初始体重大的患者，新陈代谢高，每周可减得多一些，如100kg体重者，每周减2斤是合理的；60kg者每周减1.2斤合理，这样的速度更能坚持和维持，并取得最后成功。

(3)运动和控制饮食是一种可持续健康的生活方式，减到理想体重后继续保持健康饮食和运动习惯，防止体重反弹。

(4)最好的运动是持续耐力性的有氧运动，包括慢跑，游泳，健步走，羽毛球等。如果每天走路30分钟(每小时6.4公里速度)，1周走5次，然后每天再减少250卡路里摄入，1周内可以减去1磅脂肪(0.45Kg)。

妊娠篇

56.为何复发性不良妊娠患者需重视胰岛素抵抗？

答：胰岛素抵抗是多囊卵巢综合症(PCOS)和代谢综合征的主要的发病机制，也是引起复发性流产和妊娠期糖尿病、高血压、胎儿生长发育不良、早产等不良妊娠的病因。有不良妊娠史患者需要筛查糖代谢和胰岛素抵抗，针对治疗，提高活产率。

57.胰岛素抵抗和高血糖分别影响怀孕的哪个环节？

答：(1)高血糖影响卵母细胞减数分裂，导致卵子出现非整倍体；

(2)胰岛素抵抗出现的高胰岛素可促进内皮细胞和脂肪细胞分泌Th1因子，促进PAI-1因子表达，降低子宫内膜-胎盘glycodeline表达，导致免疫炎症和高凝状态。

(3)通俗地说，血糖高坏了种子，胰岛素高坏了土壤。

58.伴胰岛素抵抗的多囊卵巢综合症患者会引起生育问题吗？

答：(1)伴胰岛素抵抗的多囊卵巢综合症患者的早期自然流产率明显增高，为30%～50%，妊娠期高血压和子痫前期的风险增加3～4倍，妊娠期糖尿病风险增加3倍，早产的风险增加2倍。

(2)胰岛素抵抗可能是独立于多囊卵巢综合症及肥胖之外的引起自然流产的危险因素，胰岛素抵抗女性的自发流产率，是无胰岛素抵抗者的8 倍。胰岛素抵抗诱发肥胖、高雄、内分泌紊乱，另外高胰岛素水平促进血浆纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-I)的表达，导致血液高凝状态；促进内皮细胞和脂肪细胞释放炎症因子如C-反应蛋白、TNF-α、IL-6，促发流产。胰岛素下调子宫内膜容受性标记物表达，促进高同型半胱氨酸血症。母胎界面炎症因子刺激和绒毛血管微血栓形成，胎盘浅着床导致不孕、流产、早产、子痫前期、妊娠糖尿病和肥胖等。血糖水平的增加也损害卵子减数分裂纺锤体的形成，损害卵子和胚胎的质量，导致受精-卵裂-着床障碍或流产。

59.哪种情况的胰岛素抵抗与复发性流产相关性更强？

答：胰岛素释放试验中3h的高胰岛素和高血糖相关性更强。

60.哪些妇女需在备孕前筛查糖耐量试验和胰岛素抵抗试验？

答：(1)所有计划自然怀孕或辅助生育治疗的多囊卵巢综合症妇女。

(2)近期体重增长过快的妇女；

(3)肥胖或超重妇女(亚洲妇女体质指数>23 kg/m2)；

(4)既往妊娠期糖尿病史，空腹血糖受损，糖耐量异常，如果孕前未查，那妊娠20周前应检查；

(5)复发性流产、反复胚胎种植失败、反复卵子异型、受精-胚胎分裂失败，卵巢多囊状态、卵巢体积增大等患者。

(6)有糖尿病、高血压、肥胖、代谢性疾病家族史的妇女。

61.怀孕对血糖和胰岛素抵抗会有影响吗？哪些药物会对血糖有影响？补充雌孕激素对血糖和胰岛素抵抗会有影响吗？

答：妊娠期会加重胰岛素抵抗和糖耐量异常，妊娠前就有胰岛素抵抗或者糖耐量异常的人群，妊娠后糖尿病风险增加。常用药物如美卓乐，优甲乐，泼尼松，雌孕激素，环孢素和他克莫司等药物会加重胰岛素抵抗和糖耐量异常。大剂量雌孕激素应用会增加糖尿病风险。

62.我国妊娠期糖尿病发生率高吗？

答：妊娠期最常见的并发症之一，我国目前的发病率约为2%~17%，有逐步上升趋势。其他国家的发病率为1.5%~14%。

63.发生妊娠期糖尿病的高危因素有哪些？

答：见表5。

表5 妊娠期糖尿病的高危因素

64.妊娠期糖尿病对母亲的不良影响有哪些?

答：导致各种产科并发症如蛋白尿、妊娠期高血压、先兆子痫、流产、早产、羊水过多、首次剖宫产等，难产发生率显著增加，肾功能损害加重，尿微量白蛋白/肌酐比值显著升高。

65.孕前和孕期糖尿病对胎儿的不良影响有哪些?

答：(1)近期影响：带来37%的不良妊娠结局。孕前糖尿病使孕早期发生自然流产、胎儿畸形(心脏畸形风险增加4~6倍)和胎儿发育异常概率增加；孕期糖尿病引起巨大儿、胎儿高胰岛素血症和胎儿肺发育成熟延迟。孕晚期胎儿潜在宫内缺氧，甚至死胎；新生儿可能出现早产、产伤、低血糖、呼吸窘迫综合征等。

(2)远期影响：后代超重风险增加2倍，8岁时体重较正常增加30%，单纯饮食治疗的糖尿病孕妇后代发生糖尿病或糖尿病前期风险增高7.76倍，发生代谢综合征的风险增高4倍。

66.妊娠期糖尿病对母婴产后有哪些不良影响?

答:(1)对母亲的远期影响包括：II型糖尿病(风险增加7倍以上)、肥胖、代谢综合征(风险增加近4倍)、心血管疾病等；

(2)对子代的远期影响：增加糖代谢异常、肥胖、代谢综合征、心血管疾病、认知障碍等的风险。胎儿期暴露于妊娠期糖尿病母亲高血糖宫内环境的肥胖青少年，发生糖耐量受损或II型糖尿病风险增加近6倍。

67.孕妇检测尿糖增高就可诊断糖尿病吗？

答：正常情况下尿液中只含有微量的葡萄糖，尿糖呈阴性。当血糖增高到≥8.9～10.0mmol/L时，肾脏的肾小管就不能将尿液中的葡萄糖全部重吸收，尿糖就会增高呈阳性，化验单上用“+”号表示。但尿糖会受许多因素影响，而与血糖不完全一致，如糖尿病肾病患者、孕妇等可能在血糖不高时尿糖出现“+”。因此，尿糖结果仅供参考，而不能作为糖尿病的诊断依据。

68.不同水平的血糖对糖尿病孕妇有何影响？

答：(1)血糖＜ 1.5 mmol/L：会出现低血糖昏迷，无法自救，后果会很严重。

(2)1.5＜血糖＜3(或2.8)mmol/L：低血糖范围，可能神志出现异常，应尽快补充糖分，随身携带糖果、点心、升糖片等食物；

(3)血糖≤ 3(或2.8)mmol/L：低血糖的诊断标准，出现低血糖的症状，如出汗、心慌等现象。

(4)血糖 3.9 mmol/L：健康人空腹状态下正常血糖的下限，低于该血糖值，集体出现升糖应急反应，如果糖尿病患者凌晨3点左右出现血糖低于3.9mmol/L之后，早上起来的空腹血糖可能较高，为“苏木杰(Somogyi)效应”。

(5)血糖 4.6 mmol/L：这是在空腹状态下，控制血糖比较理想的下限值，此时，机体的胰岛素停止分泌。

(6)血糖≥ 5.6 mmol/L：空腹状态下，属于糖尿病高危人群，还不是糖尿病患者。建议去医院做葡萄糖耐量试验(OGTT)，该预防糖尿病了，属于可逆阶段。

(7)血糖6.1mmol/L：健康人在空腹状态下，正常血糖值的上限。

(8)6.1＜血糖＜7mmol/L：介于健康人和糖尿病诊断标准之间，属于空腹血糖受损(糖调节受损期)，属于糖尿病早期，依然是可逆转的。

(9)血糖 ≥7.0mmol/L：如果重复两次，可诊断糖尿病；

(10)血糖7.8mmol/L：这是餐后2小时血糖的上限，高于这个值，属于不正常。

(11)血糖8.9mmol/L：正常肾糖阀，超过这个值就会有尿糖出现，但不同个体有差异。

(12)7.8＜血糖＜11.1mmol/L：餐后2小时血糖在这个范围为糖尿病早期，属于糖耐量低减(糖调节受损期)的范围。

(13)血糖＞11.1mmol/L：重复两次在餐后或者口服葡萄糖实验(OGTT)中测出血糖值高于11.1mmol/L的，可以确诊糖尿病。

(14)血糖≥13.9mmol/L：体内脂肪开始分解，产生少量酮体，临床输液治疗时，用盐水而非葡萄糖。

(15)血糖≥16.7mmol/L：体内胰岛素的作用已经微乎其微，血糖几乎不能被细胞吸收利用。机体错误地认为，血糖低，开始大量分解体内脂肪，释放血糖，同时产生大量的酮体，出现酮症酸中毒的危险，会出现身体明显消瘦，吃饭多，喝水多，小便多——糖尿病“三多一少”的典型症状。

(16)血糖值≥33.3mmol/L：非常危险，体内细胞已经处于高渗状态，会出现脱水和神经系统异常，有高渗性昏迷的危险，血糖仪显示“HIGH“，尽快就诊。

69.糖尿病孕妇为何测定糖化血红蛋白？

答：因血糖水平受饮食、运动量、情绪、药物的影响而经常波动，化验一次血糖只能反映采血那一刻的血糖水平，不能反映采血前一段时间内的平均血糖水平，此时就需要测糖化血红蛋白，反映采血前2~3个月的平均血糖水平，正常值为4%~6%。

70.使用胰岛素的糖尿病孕妇为何推荐检查C肽？

答：C肽是胰岛素原最后生成胰岛素时的等分子离解产物，测定C肽可以间接反映自身胰岛素的分泌情况。方法与OGTT类似，意义与胰岛素释放试验相同，且可排除外源胰岛素的干扰，能更准确地反映自身胰岛β细胞的分泌功能。使用胰岛素治疗的孕妇，血清中存在抗胰岛素抗体，影响放射免疫法测定血胰岛素水平，应改测血浆C肽水平来了解内源性胰岛素分泌状态。

71.糖尿病肾损害的孕妇为何推荐检查尿微量白蛋白？

答：这是反映早期肾损害的敏感指标，与糖尿病肾病相关，因为早期糖尿病肾病患者的尿蛋白常为阴性，易被忽略，而微量白蛋白检测更加敏感。

72.父亲有糖尿病，是否会有遗传倾向？是传男还是传女呢？

答：一般认为如果双亲有年轻时发病的糖尿病、高血压、冠心病等代谢性疾病的，有遗传倾向。如果男性亲属55岁以前发病，女性亲属65岁以前发病，称为年轻发病，有遗传风险。其后代可以表现为不同的一种或者多种代谢性疾病。子女的表现可能不一样，女儿可能有肥胖、糖尿病、多囊卵巢综合征、高血压等风险；儿子可能有肥胖、糖尿病、高血压等风险。如果父母亲高龄才发病，属于衰老引起，遗传风险低。

73.胰岛素抵抗合并不良妊娠患者如何治疗备孕？

答：(1)需要全面评估复发性流产的病因，针对性治疗；

(2)中等程度运动，坚持健康饮食，维持正常体重；

(3)必要时用胰岛素增敏剂，治疗2~3个月后改善胰岛素抵抗，控制血糖正常后备孕。

(4)月经失调、排卵障碍者建议促排卵治疗，指导同房和或辅助生育，适当加强黄体支持。

(5)不要太紧张，胰岛素抵抗还不是疾病，只代表一种代谢性疾病的易感性，是糖尿病、高血压、冠心病等疾病的预警。积极改善生活方式，防止发展为代谢性疾病，减少孕期并发症和胎儿并发症，减少子代糖耐量异常风险。

74.胰岛素抵抗或糖尿病合并不良妊娠患者妊娠后如何治疗？

答：(1)如果是2型糖尿病患者，怀孕后可将二甲双胍改为胰岛素，或患者知情同意基础上，继续用二甲双胍，国外文献报道，孕期可使用二甲双胍，防止肥胖、高血压、早产、胎儿生长迟缓、巨大儿及糖尿病加重等。

(2)妊娠前已合并2型糖尿病或高血压患者，建议在整个妊娠期口服低剂量阿司匹林，预防妊娠期高血压或并发症，妊娠早期适当用孕激素维持妊娠治疗。

(3)如果无2型糖尿病的患者妊娠后，等过了曾出现的不良妊娠孕期，可停二甲双胍，但需继续观察，同时继续控制热量和进行锻炼。

75.胰岛素抵抗或糖尿病孕妇如何控制饮食？

答：约85%的妊娠期糖尿病患者依靠单纯的饮食治疗和适当的活动就能使血糖达到理想范围，而不会对胎儿的生长发育造成不良影响。具体措施：

(1)控制体重增长：整个孕期体重增长以10～12kg为宜(孕妇体重增长的地方见图4)。较理想的增长速度为：妊娠早期不增长或增长1～2公斤；妊娠中期及晚期每周增长0.3～0.5公斤，肥胖者每周增长0.3公斤。肥胖孕妇在妊娠期不要求减轻体重，只要求控制体重增加的速度不过快。

(2)主食选择低血糖指数食物，降低餐后血糖负担。首先要控制碳水化合物的摄入量，不要吃过多主食和水果，主食一般控制在全天250~350克。建议在精白米面中适当增加一点粗杂粮，可延缓餐后血糖的升高。可以吃杂粮米饭、玉米馒头等，粗杂粮的比例不要太高，占全天主食的三分之一。主食的摄入量不宜过低，每日碳水化合物不低于150g，过低则不利于胎儿生长。

(3)提高蛋白质摄入比例，保证胎儿大脑发育。怀孕早期每日蛋白质增加5克，中期增加15克，晚期增加20克。在蛋白质的来源上，优质蛋白的比例应该达到三分之一以上。优质蛋白包括牛奶、鸡蛋、鱼虾、瘦肉、豆制品等。

(4)增加蔬菜，限制水果摄入。蔬菜中所含的膳食纤维有助于降低血糖负荷，每日蔬菜摄入量应达到300~500克，其中有一半为深颜色的蔬菜。应选择甜度适中的水果，将各种不同水果切成小块与黄瓜、西红柿搭配成水果拼盘。每次吃水果拼盘的重量不宜超过150克，全天可吃1~2次。

(5)脂肪摄入不宜过高。注意控制核桃、花生、腰果等坚果摄入量，坚果脂肪含量也高，孕期如果大量摄入，也会因热能过剩，导致肥胖。在烹饪方法上宜多选蒸、焖、烩、炖，少用油煎、油炸等烹饪方法。

(6)总热量控制的情况下，少量多餐，避免一顿摄入过多的能量。可每日5～6餐，定时定量。水果、坚果、煮玉米及无糖牛奶、酸奶等可作为零食，加餐应用。

图4 孕妇体重增加的地方

76.胰岛素抵抗孕妇如何运动？

答：(1)运动疗法对于大多数孕妇是安全、有效的方法。如果运动疗法得当，在某种程度上可取代妊娠期糖尿病患者的部分胰岛素治疗。

(2)推荐低中等强度的有氧运动，步行、游泳和孕妇有氧操是孕妇最能应用的运动方法，其中步行是目前妊娠期最常用的、最安全的方法，每天步行运动持续时间为20～60分钟。建议每餐后30分钟开始运动。每次运动时间控制在30分钟内，运动后休息30分钟，大月份者同时计数胎动，注意有无宫缩。

(3)注意运动不能过量，运动中应谈吐自如、呼吸平稳。如果运动中说话吃力、出现喘息、咳嗽，应该减少运动量或停止运动。如果感到太累、虚弱、头晕目眩应该立即停止运动。

(4)合并严重心脏病、视网膜病变、双胎妊娠、前置胎盘、宫颈机能不全、先兆早产或流产、妊娠期高血压疾病等不能用运动疗法。

(5)糖尿病患者运动后需监测血糖，血糖水平低于3.3mmol/L或高于13.9mmol/L者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖征兆时如饥饿感、感觉乏力、颤抖或震颤等，可及时食用。

77.胰岛素抵抗患者用二甲双胍的副作用很大，而胰岛素注射太麻烦，那么孕期是否有其他替代的口服降糖药？

答：(1)胰岛素抵抗患者不需要注射胰岛素，进展到2型糖尿病也是首选口服降糖药。

(2)目前认为，妊娠期的降血糖一线药物是胰岛素。如果饮食和运动不能有效控制血糖升高，需要胰岛素注射。

(3)如果实在想用其他口服药，可试用罗格列酮，它属于妊娠分类的C类，由于缺乏妊娠妇女用药资料，因此，除非获利益大于对胎儿潜在危险，否则孕妇不用。哺乳妇女不宜服用。

78.二甲双胍在整个孕期可使用吗？是否对胎儿造成畸形和变傻呢？

答：(1)妊娠期服用二甲双胍不会增加胎儿的出生缺陷率，但二甲双胍能少量通过胎盘，对胚胎和胎儿的发育和出生后长期的影响不确定，妊娠期应用应慎重。最近我国和美国相关的指南认为不建议二甲双胍在妊娠期使用。如果确需控制血糖，在饮食和运动不能控制血糖的情况下，应改用胰岛素治疗。

(2)二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合症和诱导排卵时，一旦确定怀孕，多不需继续用，但也有研究显示，妊娠期用二甲双胍可降低多囊卵巢综合症患者高血压、糖尿病、胎儿生长受限的几率，有利于控制孕母体重，提高活产率，降低小于胎龄儿和巨大儿概率，但未得到一致公认的结果。

(3)有临床研究认为，伴胰岛素抵抗的复发性流产患者早期妊娠可用二甲双胍，能增加子宫内膜血流，增加胚胎着床率和继续妊娠率，也未得到一致公认的结果。因此，复发性流产、反复不良妊娠患者妊娠期是否继续使用二甲双胍，医生与患者共同商量，做出选择。

79.所有降糖药中，哪些是孕期和哺乳期能用的？哪些是不能使用的呢？

答：孕期如果需降糖药物治疗，首选胰岛素，不建议口服降糖药。但如果确实需要口服降糖药，且益处远多于坏处，可选择二甲双胍。

80.妊娠期糖尿病的治疗原则是什么？

答：(1)合理饮食、运动干预应贯穿孕前、孕期及产后；

(2)治疗贯穿全程；

(3)早诊断、早干预、早达标、早获益。

81.有糖尿病的患者孕前有哪些注意事项？

答：(1)孕前咨询；

(2)评价并发症状况如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等，

(3)尽量控制血糖，使糖化血红蛋白<6.5%，使用胰岛素者糖化血红蛋白可<7%；

(4)行葡萄糖耐量试验；

(5)合理应用药物，停用任何口服降糖药物，及时转换胰岛素治疗，补充含叶酸的多种维生素。

82.妊娠期糖尿病在孕期注意事项？

答：(1)孕期严达标：不发生低血糖的前提下，血糖尽量控制在接近正常孕妇孕期的血糖水平，保证孕妇的安全和舒适。

(2)孕期饮食、运动无法达标时，需及时起始胰岛素控制血糖。3~5天饮食和运动疗法，测定24h末梢血糖(夜间、三餐前30min、三餐后2h血糖)及尿酮，血糖达标则继续饮食和运动疗法，如出现饥饿性酮症及增加热量摄入血糖又超标者尽早起始胰岛素治疗。

(3)推荐使用疗效、安全性更具优势的速效胰岛素类似物，而不用可溶性人胰岛素。

(4)如多次皮下注射胰岛素治疗仍控制不佳，可调整为胰岛素泵治疗。

83.妊娠期高血糖有几种状态？有何特点是什么？

答：在所有妊娠期高血糖孕妇中，80%以上为妊娠期糖尿病，而糖尿病合并妊娠和妊娠期显性糖尿病不足 20%，见表6。

84.国际上如何诊断糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病？

答：国际妇产科联盟指南详述了糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病的诊断标准见下表7。

85.糖尿病患者怀孕及妊娠期糖尿病的血糖控制目标是多少？

答：(1)糖尿病患者孕前血糖控制目标：空腹血糖<5.3mmol/L,餐后2小时血糖<8.0mmol/L, 用胰岛素者和未用胰岛素者的糖化血红蛋白分别为<7.0%和<6.5%。

(2)妊娠期糖尿病血糖控制目标：孕期夜间和空腹血糖为3.3~5.3 mmol/L、餐后1 h ≤ 7.8 mmol/L；餐后2 h≤ 6.7 mmol/L，糖化血红蛋白尽可能<6%；分娩时血糖 4.0～7.0 mmol/L。

86.妊娠期糖尿病及妊娠合并糖尿病的选药原则是什么？有哪些治疗措施？

答：(1)营养治疗和体育运动：基本措施。

(2)营养治疗和体育运动不足以维持正常血糖水平时，启动药物治疗，首选胰岛素，妊娠期妇女中用人胰岛素和妊娠用药分级为B级的胰岛素类似物是安全的。尤其是如下情况首选胰岛素：孕周<20周已诊断为糖尿病、需药物治疗的疗程>30周、空腹血糖>6.1 mmol/L、餐后1 h血糖>7.8 mmol/L和孕期体重增加>12 kg。

(3)随着越来越多口服降糖药在妊娠期糖尿病应用的研究，二甲双胍和格列苯脲(优降糖)同胰岛素一样，在妊娠期安全有效，在患者知情同意基础上，部分孕妇可谨慎使用。优降糖的胎盘通透性极低。二甲双胍属于FDA批准的B类药,未发现对胎儿或胚胎发育有任何致畸作用，因其可通过胎盘，仍需进行更多的临床研究来完善其有效性及安全性；

(4)噻唑烷二酮类药及促胰岛素分泌剂在孕妇中使用的临床研究极少，能自由通过胎盘，且动物实验尚未能充分证实其安全性；

(5)α-葡萄糖苷酶抑制剂中的阿卡波糖机体几乎不吸收，胎盘转运的资料不详，目前不推荐在孕妇中使用。

87.1型糖尿病患者一旦怀孕，是否只能使用胰岛素呢？

答：是的，1型糖尿病患者不管怀孕与否，都是用胰岛素治疗。胰岛素属于大分子蛋白质，不能穿过胎盘进入胎儿体内，不会对胎儿产生不良影响。

88.妊娠合并糖尿病患者如何选择胰岛素治疗方案？

答：需选择符合生理特点的胰岛素治疗方案，目前门冬胰岛素与地特胰岛素妊娠期间安全降糖已被广泛认证。门冬胰岛素能更好的模拟餐时胰岛素分泌，更好改善餐后血糖，餐时注射灵活方便，增加了患者的依从性。地特胰岛素更好的模拟基础胰岛素分泌，独特的作用延长机制时间可持续24小时。

89.妊娠期糖尿病女性产前有哪些注意事项？

答：见表8

90.妊娠期糖尿病在产后的注意事项？

答：(1)健康生活方式：约95%患者仅通过饮食运动等生活方式干预就可使血糖达标；

(2)定期随访：再次妊娠推荐在产后1年以上，对孕妇和子代均进行随访。

参考文献:

1.Sun YY, Juan J, Xu QQ, et al Increasing insulin resistance predicts adverse pregnancy outcomes in women with gestational diabetes mellitus.J Diabetes， 2020，12(6):438-446.

2.Stepto NK, Cassar S, Joham AE,et al. Women with polycystic ovary syndrome have intrinsic insulin resistance on euglycaemic-hyperinsulaemic clamp.Hum Reprod, 2013，28(3):777-84.

3.Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Role of metformin for ovulation induction in infertile patients with polycystic ovary syndrome (PCOS): a guideline. Fertil Steril, 2017，108(3):426-441.

4.Teede HJ, Misso ML, Costello MF,et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome.Hum Reprod,2018，33(9):1602-1618.

5. 中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组. 多囊卵巢综合征中国治疗指南, 中华妇产科杂志, 2018, 53(1): 2-6.

6.American Diabetes Association. 12. Older adults: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care, 2020,43(Suppl. 1): S152-S162.

致 谢

2020年春节后，我们陆续推出了《免疫性不良妊娠答疑解惑》和《免疫不良妊娠病例讨论》系列专题，受到了广大患者和同行的好评，在此，对已参与该专题撰写、编辑、修改和补充的医生、专家和教授（见如下名单）表示深深的感谢！

众所周知，复发性不良妊娠的诊疗涉及面很广，不是哪一个医学专业所能完全覆盖的，每个医学专业的大夫观点和意见不尽相同，甚至完全相反，而广大的患友们更是非常迷惑、焦虑、痛苦甚至绝望，无所适从。为此，我们收集了数十场患者教育会过程中，患友们常提到或较关注的问题，组织全国相应专业的博士、高年资医生、专家和教授，以提问关键词相关内容的方式，进行了详细客观的回答，希望能对每一位有不良妊娠史孕妈妈的顺利怀孕和分娩有所帮助！

值得注意的是，《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题内容是每一位医学工作者通过查阅国内外的文献资料，并结合自己的临床实践总结出来的，不一定适合于所有的患者，每一位患者应根据自身情况来综合分析和判断，这些资料仅供参考！

当然，在撰写、编辑、修改和补充过程中，肯定仍有不少的遗漏和错误，希望广大的读者们批评指正，我们将在出版书籍时予以纠正，谢谢！

刘湘源及其团队

2020-4-29

医学博士、医生、专家和教授名单

（已网络发布，按省市及姓氏拼音排序）