乳腺癌治疗，其实是场持久战

陈映平

专家简介刘强 ●中山大学孙逸仙纪念医院普外科主任、乳腺肿瘤中心主任及乳腺外科主任、教授、研究员、博士生导师

●新加坡国立大学医学院外科博士，先后任哈佛大学Dana Farber 癌症中心及Brigham and Women 医院肿瘤科博士后及讲师，2011 年以中山大学“百人计划”引进回国。

●中国临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会常委委员，中国抗癌协会肿瘤分子医学专业委员会常务委员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员，中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组委员，广东省医学会外科分会乳腺疾病学组组长，中国普通外科杂志及中华乳腺病杂志编委

专长

擅长乳腺肿瘤的手术和综合治疗，尤其是保乳手术、新辅助治疗和疑难乳腺癌的个体化精准治疗。

刘强教授正在为患者诊病

受访专家/中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心主任刘强文/图羊城晚报记者陈映平

据国家癌症中心发布的最新一期全国癌症统计数据显示，乳腺癌在中国女性癌症的发病率中稳居第一，已成为威胁女性健康的“头号杀手”，但幸运的是乳腺癌疗效比较好，大约三分之二的早期患者可以得到完全治愈。我国乳腺癌患者具有发病年龄早，就诊病期晚的特点。中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心主任刘强表示，由于我国乳腺癌病人发病年龄比欧美患者要早很多，治愈后的预期寿命平均还有三十多年，所以更应该强调彻底治愈，对早期乳腺癌病人的治疗，要打综合治疗的持久战才能取得最后的胜利。

中国乳腺癌病人发病年龄显著比欧美年轻

刘强指出，我国乳腺癌发病率近年来快速增长，目前每年新发乳腺癌患者人数达27万多，已超过美国居世界第一。我国女性乳腺癌平均发病年龄较欧美国家年轻15岁左右，发病高峰年龄在45至55岁。据中山大学孙逸仙纪念医院两万多乳腺癌数据库的资料显示中位发病年龄是48岁，90%的病人小于64岁，而欧美的中位发病年龄是62-64岁。该数据库还显示，35岁以下的患者比例一直波动在8%-10%，远高于欧美的3%-4%。

具体而言中国乳腺癌患者有以下几个特点：一是病人的中位发病年龄显著较早；二是年轻病人多，越年轻恶性程度越高、复发风险越高，所以治疗更需要强调规范和充分，尽力争取彻底治愈的机会；三是城乡差别大，中国城市每年因乳腺癌死亡人数占新发病人数的比例是23%，而农村则高达33%，远高于城市。

刘强强调，由于我国乳腺癌病人的年龄特点，其激素水平、疾病分子分型不一和预期寿命与欧美不同，治疗手段和预后也不同，越是年轻的病人复发风险程度越高，所以我们的筛查和治疗的策略与欧美也有所区别。

越早治疗，保乳率和治愈率越高

刘强认为，乳腺癌并不可怕，发现越早，保乳率和治愈率就越高。据统计，中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心的乳腺癌患者五年生存率达到91.8%，2019年新诊治的两千多例早期乳腺癌患者中保乳手术的比例也高达51.7%，水平居全国领先。

早期乳腺癌的治疗包括手术、化疗、放疗、靶向治疗和内分泌治疗在内的综合治疗方案，现在欧美已广泛采用基因检测来筛选出部分低危而不需要化疗的患者。雌激素受体（ER）阳性患者，有的需要化疗，有的不需要化疗，有的患者对内分泌治疗敏感，有的患者对内分泌治疗容易耐药等，内分泌治疗需要根据激素受体表达水平、月经状态和复发风险等因素选择不同长度和不同强度的内分泌治疗组合。

刘强表示，乳腺癌的治疗需要“量体裁衣”式的个体化精准治疗。每个人的肿瘤都有不同，所以针对不同的肿瘤，需要个体化和有针对性的治疗。

他认为，需要乳腺专科医生根据患者的肿瘤分子分型、临床病理分期和必要的基因检测等其他风险因素评估，才能制定出适合患者个体的、精准而规范化的治疗方案，从而令病人获得最佳的治疗效果。

大多数乳腺癌患者需要长期的综合治疗

刘强呼吁，目前对乳腺癌治疗的偏见仍然很多，很多患者以为手术一刀切干净肿瘤就治好了，其实大多数乳腺癌都需要长期的系统的综合治疗。

如今乳腺癌患者采用正规综合治疗的，五年生存率可达到90%以上，而在几十年前仅有手术治疗的时代，没有现在的化疗、放疗、内分泌和靶向治疗，那时的乳腺癌五年生存率不过50%左右，为什么？

刘强解释，因为在发现乳腺癌的时候，许多患者其实已有一些癌细胞跑到身体的其他位置了，这些临床上无法发现的癌细胞还很少，它们会潜伏起来，等到合适的机会就长出来了（即是转移复发）。所以要在术后采取合适的全身和局部治疗，将这些偷跑出去还没长大的癌细胞尽早扼杀在摇篮中，以尽量提高治愈率。

刘强认为，很多患者术后不愿继续综合治疗，是惧怕化疗和内分泌治疗等药物的副作用。其实完全不需要担心，因为目前化疗和内分泌治疗的药物选择有很多，一般对身体影响不大，千万不能因谣言或误解而放弃该做的治疗，否则复发转移就后悔莫及了，毕竟早期乳腺癌只有一次彻底治愈的机会，一定要把握住。

乳腺癌的五年生存率虽高达90%，但总体上只有60%-70%患者被完全治愈，因为一部分患者五年后还可能复发转移，而年轻的患者复发风险又比整体人群明显更高，尤其是激素受体阳性的患者。刘强对年轻乳腺癌病人提出三点忠告：一、首先年轻不是不得乳腺癌的保证，有问题要及时就诊，逸仙中心每年35岁以下的都有一两百例，不少还只有二十来岁；二是尽量追求彻底治愈，医生会在保证肿瘤切干净的前提下来达到保乳目标，对于实在不能保乳的，还可以通过做假体和皮瓣造形手术来满足年轻患者对形体美的需求；三是由于复发风险高和预期寿命长，要有和肿瘤打持久战的心理准备，坚持较长期的治疗和复诊。

刘强强调，对于大多数年轻乳癌患者来说，她们需要更强的化疗和更长时间的内分泌治疗才能巩固疗效，减少复发和转移。激素受体阳性的患者需要内分泌治疗，疗程大概是五到十年时间，一些年轻的患者内分泌治疗后可能会出现骨质疏松和骨痛等副反应，但一般几个月后会缓解，也有相应药物能帮助缓解这些不适。激素受体阴性的则强调化疗，疗程一般不超过半年；患者一定要按时服药和定期复查。此外，坚持好的生活方式也很重要，2019年的ASCO会议就报道，控制体重、有氧运动和良好的饮食生活习惯是降低乳腺癌复发风险最简单而有效的方法。

高龄孕妇要警惕孕期乳腺癌偷袭

刘强表示，临床上近年来妊娠相关乳腺癌有明显增加的趋势。这是指包括怀孕期和生产后一年内发生的乳腺癌。“老百姓一般认为怀孕和哺乳时患乳腺癌风险会减少，其实因为怀孕时的雌激素和孕激素水平显著升高，孕妇或哺乳期女性患乳腺癌的概率，约是同龄未怀孕妇女的两倍。”他强调。

为何较高龄孕妇更易患乳腺癌？刘强解释主要原因有三个：第一，35-40岁左右怀孕已经接近中国乳腺癌高危年龄；第二，怀孕、哺乳期间雌激素和孕激素水平大幅升高，刺激乳腺细胞生长，导致患乳腺癌的风险升高；第三，一些接受辅助生育技术怀孕的女性因为使用大量激素，也成为其诱发原因之一。

刘强表示，妊娠期乳腺癌通常发现得比较晚，大部分患者都是产后出现其他不适时才被诊断发现。原因是怀孕或哺乳期乳房比平时更大，不容易摸到肿物，即使摸到也常被误认为是乳腺增生或积乳，而普通的产检并不包括乳房的检查，这些都导致诊断易被延误。

他举例，有天上午接诊一位年轻的哺乳期乳腺癌患者，怀孕期间摸到乳房有一个肿块，哺乳时越长越大，她以为是“积乳”，于是找通乳师按摩乳房，直到后来因头痛难受才去医院检查，结果发现是乳腺癌出现脑转移，错过了最佳的治疗时机。

他呼吁：在妊娠期或者哺乳期，一旦发现乳房肿块或者结节，一定要到医院及时排查。此外，35岁以上的孕妇，产检时最好能定期进行乳房B超检查。

疫情管控期间，乳腺癌患者如何规范用药

由于新型冠状病毒肺炎的疫情原因，全国进入非常时期，不少肿瘤患者对自己的治疗不能按时进行感到担忧。刘强指出，根据不同分期的患者，轻重缓急情况不同。早期乳腺癌患者如果已经做了手术，身上已没有可见的肿瘤，系统治疗如化疗在手术后两个月内开始就可以，中间有些推迟也关系不大。晚期患者则应该视疾病负荷和进展速度决定，肿瘤负荷轻且没有明显症状的不用那么急，如果肿瘤负荷大且症状明显或有明显变化的，需要尽快咨询相关的专科医生。

根据接受不同治疗的患者来看，首先是化疗患者，早期患者的化疗方案有三周、两周和单周方案，晚期化疗也有三周两次方案，这类正在接受化疗的患者化疗推迟几周没有什么大的影响，化疗也不像有些靶向药物有起始剂量和持续剂量的区别，疫情缓解医疗资源允许时可以随时继续治疗。

乳腺癌患者的靶向治疗常用的曲妥珠单抗和帕妥珠单抗，若由于疫情或其它原因影响使用延迟，需要根据推迟的时间决定是否需要重新用负荷剂量。内分泌治疗的药物多数为口服制剂。部分患者也可能面临口服药用完的情况。若患者因为医院暂停就诊等原因1-2周无药应用，影响并不大，可以在医院开诊后重新配药。但如果预计缺药时间较长，则建议患者就近在药房或网上购买，按量服用。乳腺癌患者需要定期随访来监测复发以及治疗副作用，而当前形势下，为避免不必要的感染风险，在病情稳定的情况下尽量暂时避免到医院就诊，适当延长复查和评估时间，推后1-2个月没有问题。当然若病情出现明显变化，还是要及时咨询医生或到医院就诊。

责编：王志胜