从上世纪90年代起我国把事业单位公费和企业单位劳保改为现在的统一社保制度，我国社会基本医疗保险制度20多年来是“走小步、不停步”式的不断自我完善的改革过程。
我国人口老龄化程度越来越高。图片来源：视觉中国
但是近年来，随着我国人口老龄化程度越来越高，在现行基本医保体制下，越来越多的老年人重新出现看病难、看病贵的状况，《老龄蓝皮书：中国城乡老年人生活状况调查报告（2018）》显示，我国老年人慢性病患病比例较高，老年人口健康仅三成较好，2017年老年人医疗自付费用占到总医疗费用的一半；医疗费用增速快，远超GDP增长速度。面对我国人口老龄化现状和新的形势，现有社保和医疗服务体系能否继续通过费控增效等微调手段，适应性的改善这种供需矛盾？笔者认为，首先要认清当前现象背后的根本性动因，才能看清真正的解决之道。这背后的根本性动因，笔者认为主要是在现行“两个方式”（基本医保筹资方式和健康医疗服务方式）中存在“三个剪刀差”。
基本医疗保险筹资方式存在“退休在职人口差日增、费基赶不上医疗费用”双重“剪刀差”。
现有以工资为基数的基本医疗保险费筹资方式，与老龄人口占比日高导致在职缴费人口下降，形成日益增大的“剪刀差”；医疗费用20多年2位数增长率与工资增长率，更形成无法追上的“剪刀差”。
按照工资固定比例来进行的筹资方式存在制度隐患。卫生总费用增长速度远超GDP和工资增长速度，工资费基筹资方式与远超GDP的医疗费用增长，存在剪刀差。《中国社会保险发展年度报告2014》显示，中国个人医疗费用支出已经远高于发达国家的水平，经合组织成员国的个人付费比例平均为10%，而中国比例占到了33.2%。一旦再次提高，看病贵的矛盾更加突出。目前，工资增长速度赶不上GDP增长速度，形成第一风险敞口；2011-2012年和2015-2016年全国人均GDP增长率分别为7.9%和6.7%，而同年卫生总费用增长率分别为14.3%和14.1%，卫生总费用增长速度和GDP增长速度形成第二风险敞口。建议费改税、实质将以工资为基数转为以接近GDP为基数，弥合第一敞口；同时还要加强医疗供方控费，弥合第二敞口。
（数据来源：国家统计局、卫生健康委）
另外，不同于新加坡通过强制性储蓄积累满足居民医疗需求、推崇个人负担自身老年生活，我国现在采取的社保筹资方式为现收现付制，即在职职工负担退休人员。这样的代际转移式的制度设计，使社保改革在上世纪末容易起步，但是在日益老龄化的人口就会日益捉襟见肘。国家统计局的数据显示，从2013年到2018年，我国18-59周岁劳动人口数连续数年下降，与之相对的是持续上升的老龄人口数，缴费人数少、使用人数多，形成第三风险敞口。这种静态筹资机制和动态人口结构之间的矛盾性，对医保基金可持续发展带来了巨大的压力。针对这一问题，如果国家财政允许，可以采取硬着陆的方式，即历史空账国家买断，新人实账积累。
（数据来源：国家统计局）
健康医疗服务体系存在货不对板的“剪刀差”
现有医疗服务体系的资源主要集中在大型三甲医院的疑难杂症诊疗能力上，这与老龄化慢病高带病率人群需要的慢病管理和健康促进为主的健康医疗服务体系，存在货不对板的“剪刀差”。
我国慢性病已然呈现高发态势，而随着中国老龄人口日益增多，慢性病管理的需求越来越大。《健康管理蓝皮书：中国健康管理与健康产业发展报告（2018）》指出，我国慢性病发病人数在3亿左右，其中65岁以下人群慢性病负担占50%。我国城市和农村因慢性病死亡占总死亡人数的比例分别高达85.3%和79.5%。国家统计局发布的最新数据显示，2018年末60周岁及以上人口达2.4亿，占总人口的17.9%，预计到2040年60岁及以上人口比例将从2010年的12.4%上升至28%。虽然慢病管理市场具有数亿人群的发展空间，慢病医疗费用支出高、慢病管理服务供不应求，但慢病管理却始终步履维艰，原因在于医疗资源分布不均、针对性投入有限。由于基层医疗机构长期缺乏专业信用、诊疗资源等原因，大量慢性病患者选择动辄去三甲医院看病，而三甲医院的医疗资源投入集中在疾病急性期诊治和疑难重症，医生没有时间和资源去提供慢性病医疗健康服务；对于老龄人口高发的慢性病需求（大量复诊、持续监测、健康促进等），目前三甲医院林立的医疗市场擅长的急性期或疑难重症诊疗资源与其“货不对板”。更重要的是，在医疗服务体系中存在“资源拉动供给、供给决定需求”的供方主导性市场地位，结合我国医疗体系“公益性福利事业”定性下大医院的行政级别高企，大医院的地位和资源存量（甚至增量）更是难以撼动，甚至试图进一步“虹吸”基层客源，更不会主动自我调整、消减存量资源，这形成了保障老龄化人口健康的“第四风险敞口”。
（数据来源：卫生健康委）
相比三级医院资源的高使用率，我国大量的一级医院资源使用不足。卫健委的公报显示，2012年到2018年，三级医院诊疗人次总数远超一级医院诊疗人次总数，并呈现强劲的上升势头。目前在三级医院门诊中，半数以上病人是慢性病患者，其中又有一部分患者病情稳定，只需开药维持常规治疗（复诊或再配药）。因此，以慢性病防治为突破口，转变人民群众就医观念，建立科学有序的分级诊疗制度，合理流向、适得其所，可以逐步化解城市大医院“人满为患”和群众“看病难”的这对矛盾。
老龄化人口所需的健康服务结构与专注急性期诊治的大医院倚重的资源结构存在剪刀差，可以通过有效分诊解决，例如，遵循人工智能分诊的客观性，杜绝存量医疗资源不合理变现的冲动，合理流向推动存量资源结构调整。数据显示，56%自认为需要急诊的用户在使用智能预诊分诊系统后，选择了非急诊服务；38%希望前往专科医院的用户在使用智能预诊分诊系统后，选择了社区医院，得到了更便捷的医疗服务。持续推进分级诊疗，还可以使得基层医疗卫生服务能力持续提升，最终形成良性循环，最终使得医疗资源配置和使用效率得到优化和提高。
总之，保障老龄化人口健康，要先认清“两个方式”中存在的“四个风险敞口”，并积极面对和解决其中的“三个剪刀差”，这是一个跨行业、跨部门的综合性系统工程，要通过费改税、医疗控费以及财政托底硬着陆等的综合治理手段解决健康服务体系和筹资方式中的剪刀差。未来在根本上，还是要在各项政策中完善制度设计的监督机制，杜绝政策短期行为，确保寻求可执行的长效机制解决方案；洞悉根本性动因，真正解决老龄化人口看病难、看病贵的问题。
汤子欧
汤子欧先生是好人生集团创始人、中华职业教育社健康专业委员会(筹)秘书长、国际健康风险管理协会(IHRMA)理事兼驻华代表、国际疾病管理协会(IDMA)理事、《中国健康产业链发展战略研究》课题组成员、《中国健康保险发展报告》编委、《中国人身保险从业人员资格考试教材》编委、复旦大学健康经济学博士、上海市黄浦区第一届政协委员。
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